– это группа патопсихологических симптомов, объединяющих нарушения процесса опосредованного и обобщенного познания реальности, формирования суждений и умозаключений. Проявляются расстройством динамики мыслительного процесса – ускорением или замедлением ассоциаций, а также искажением его целенаправленности – разорванностью, бессвязностью, разноплановостью мыслей, обстоятельностью и резонерством. К продуктивным симптомам относятся навязчивые мысли, бред, сверхценные идеи. Специфическая диагностика выполняется при помощи патопсихологических проб. Лечение определяется основным заболеванием, включает фармакотерапию и психокоррекцию, консультирование.
МКБ-10
F22 F42
Общие сведения
Мышление – познавательный психический процесс, реализующий опосредованный способ отражения действительности, формирующий мысль. Включает операции анализа, синтеза, сравнения, классификации, обобщения, конкретизации и абстрагирования. Общую этиологию мыслительных расстройств определить невозможно ввиду того, что они представлены весьма разнородной группой симптомов, различаются по степени выраженности, содержанию, влиянию на эмоциональную сферу и поведение. Преобладающее количество больных с патологией мышления имеют психиатрический и/или неврологический диагноз. Для людей с органическими поражениями ЦНС характерны количественные изменения – снижение обобщений, затруднения абстрагирования. У пациентов с эндогенными психозами часто определяются искажения в виде резонерства, разорванности.
Причины
В основе относительно стойких и глубоких нарушений мыслительных и интеллектуальных процессов лежат биологические факторы – изменения нейрогуморального баланса, сосудистые, травматические и интоксикационные поражения мозгового субстрата. Основанием для обратимых легких и умеренных расстройств могут стать особенности личностного реагирования на стрессовые и психотравмирующие воздействия. К наиболее распространенным причинам относят:
- Биохимические изменения в мозге. Патологии кровообращения, интоксикации, дисметаболические болезни влияют на функционирование нервной системы. Нарушается поступление кислорода, гормонов и медиаторов, скорость и направленность нейропередачи.
- Черепно-мозговые травмы. Мышление изменяется из-за структурных повреждений и функциональных сдвигов в головном мозге. Расстройства формируются в остром и отдаленном периоде ЧМТ .
- Психозы. Психотические состояния органического, инфекционного и интоксикационного происхождения нередко сопровождаются бредом, бессвязностью мыслительных функций. Для шизофрении характерно резонерство, разноплановость.
- Дегенеративные болезни ЦНС. Мышление нарушается при деменции , атрофии, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера, болезни Пика . Часто определяется снижение уровня обобщения, сложности абстрагирования.
- Эпилепсия. Выраженность и характер расстройства зависят от тяжести заболевания. У большинства больных эпилепсией мышление становится инертным, обстоятельным.
- Воспаление ЦНС. Чаще всего местом локализации воспалительного процесса являются мозговые оболочки. Нарушается продукция и отток спинномозговой жидкости, повышается внутричерепное давление. При энцефалитах поражается непосредственно мозговое вещество.
- Опухоли мозга. Новообразование увеличивается в размерах, раздражающе воздействует на нервные центры, провоцирует атрофию клеток и волокон, ишемию. Выраженность патологии мышления определяется локализацией опухоли головного мозга и стадией болезни.
- Стрессы, неврозы. Сильное перенапряжение, эмоциональное потрясение, депрессия , тревога изменяют направленность и скорость мышления. Оно становится замедленным, сфокусированным на внутренних переживаниях.
Патогенез
Существует несколько психофизиологических теорий организации мышления. Отечественной наукой признана модель Павлова. Согласно ей, мысль является следствием рефлекторной связи между человеком и реальностью. Для ее формирования и закрепления необходима слаженная работа нескольких систем мозга. Первую образует подкорковая область, активизируемая безусловными стимулами. Вторую – полушария мозга без лобных отделов и речевых зон. Она начинает функционировать при подключении условной связи к безусловным реакциям. Третья система включает лобные доли и речевые анализаторы. Совокупность этих структур обеспечивает отвлечение от конкретно воспринимаемой информации, обобщение сигналов от нижележащих отделов мозга. Нарушения функционирования любой из систем приводят к расстройствам мышления. Изменения динамики нередко связаны с активностью подкорковых систем, в частности ретикулярной формации. Мотивационно-волевой компонент распадается при поражении лобных долей.
Классификация
Расстройства мышления носят разнообразный характер, не ограничены единственной схемой. Систематизации подвергаются отдельные параметры нарушений, вокруг которых группируются синдромы, встречающиеся у больных психиатрического профиля. Как правило, у одного пациента определяются более или менее сложные сочетания нескольких видов изменений мышления. Согласно общей классификации выделяют три типа расстройств:
- Нарушения динамического компонента. В норме образование ассоциаций происходит в равномерном и умеренном темпе. При патологиях динамика этого процесса изменяется. Различают ускорение и замедление мышления, ментизм – ускорение образования ассоциаций, происходящее приступообразно, шперрунг – внезапную полную остановку ассоциативного процесса.
- Нарушения операционального компонента. Основными мыслительными операциями являются обобщение, абстрагирование, синтез и анализ. При мыслительных расстройствах выявляется снижение (невозможность использовать категории) и искажение уровней обобщения (выделение латентных, второстепенных связей, а не существенных).
- Нарушения мотивационно-личностного компонента. К данной группе относятся расстройства, основанные на снижении саморегуляции, целеполагания, направленности, способности адекватно оценивать ситуацию, вести диалог. Включены нарушения критичности мышления, связанные с невозможностью правильного осмысления ситуации, разноплановость, резонерство, расстройства саморегуляции – расплывчатость и разорванность суждений, обстоятельность, бессвязность, паралогичность.
Симптомы расстройств мышления
Ускорение мышления характерно для состояния мании и гипомании, проявляется быстрым темпом речи, скачками идей, большинство из которых остаются невысказанными. Нарушается целенаправленность и глубина рассуждений – больные говорят быстро и много, не успевают осмыслить собственную речь. При замедленности мышления, характерной для депрессии и астении , уменьшается количество ассоциаций за единицу времени. Снижается темп речи, пациенты испытывают трудности при подборе слов, формировании предложений. Ментизм обнаруживается при шизофрении. Носит характер насильственного симптома, возникает как приступ наплыва разноплановых мыслей, не оформленных в слова. При шперрунге больные ощущают внезапную «пустоту» в голове, отсутствие каких-либо мыслей и идей.
Снижение обобщения коррелирует с общим интеллектуальным развитием. При нулевом уровне пациенты не могут выделять отдельные признаки и свойства предметов. Они воспринимают их цельно, не в состоянии проанализировать: определить назначение, функциональные особенности, принадлежность к классу. Больные с конкретным уровнем обобщения объединяют предметы по внешним и ситуационным признакам. Их мышление привязано к наглядным образам, оперирование понятиями затруднено. Например, они объединяют лопату и собаку – они «на улице», ножницы и предметы мебели – они «в доме». Выделение категории «инструменты» им недоступно. На функциональном уровне обобщения пациенты способны определить характеристики предметов, которые не отображены визуально (действия, манипуляции). Это простой уровень абстрагирования. Пример: автомобиль и трактор объединяются, так как оба «едут», но не называются общим понятием «транспорт».
При изменении плавности и связности мышления наблюдается аморфность суждений. Она проявляется наличием логической связности частей предложения и отдельных предложений между собой, но утратой общего смысла повествования. В беседе создается впечатление, что больные «плывут», затрудняются выразить ключевую мысль. При резонерстве пациенты долго и бесплодно рассуждают по поводу темы разговора, не делают выводов и не отвечают на поставленные вопросы. Тематические соскальзывания – внезапное изменение темы, отсутствие логической взаимосвязи между предыдущим и следующим предложением. При таком симптоме возможна паралогичность мышления – искаженная логика, понятная только больному.
Обстоятельность характеризуется чрезмерным «застреванием» на деталях, вязкостью и тугоподвижностью ассоциаций. Пациенты углубляются в собственные рассуждения, фиксируются на малозначимых подробностях. Инкогерентное мышление – отсутствие связей между словами в предложении, а вергиберации – нарушение связности между слогами. Оба расстройства свойственны тяжелым формам шизофрении. Персеверации и речевые стереотипии – повторы отдельных слов, фраз и предложений. Наблюдаются при органических заболеваниях, тяжелых эндогенных патологиях.
По содержанию мышление подразделяется на аффективное, эгоцентрическое, параноидное, обсессивное и сверхценное. У людей с аффективной формой мышления преобладают эмоционально окрашенные представления, быстрая и непроизвольная изменяемость процесса при воздействии внешних стимулов (значимых и несущественных). При эгоцентрическом мышлении больные фиксированы на идеальности собственной личности, нужности и ненужности, полезности и вреда всего происходящего.
Параноидное мышление представлено бредовыми идеями. Бред – ошибочное умозаключение, формирующееся на патологической основе – измененной логике или аффективных переживаниях. Распространен бред отношения, преследования, величия, ревности, виновности, ипохондрический и эротический бред . У детей параноидная форма мыслительных процессов представлена бредоподобными фантазиями и патологическими страхами (нереальные миры, причудливые создания, боязнь угла комнаты). Сверхценное мышление ориентировано на ведущие личностные тенденции, изменяет направленность жизни больного – идеи организации революции, изобретения вечного двигателя. При обсессивном мышлении возникают стереотипно повторяющиеся мысли, воспоминания, страхи, ритуалы. Они непроизвольны и осознаваемы.
Осложнения
При тяжелых расстройствах мышления пациенты утрачивают способность правильно оценивать окружающую ситуацию, адекватно реагировать на происходящие события, организовывать и контролировать поведение. Становится невозможной продуктивная бытовая и профессиональная деятельность, наступает социальная дезадаптация. Больные нуждаются в постоянном наблюдении и уходе со стороны. Депрессивная направленность мышления, а также ярко выраженные формы бреда могут привести к формированию суицидального поведения, нанесению вреда окружающим.
Диагностика
При расстройствах мышления проводится комплексное обследование, включающее сбор анамнеза врачом-психиатром , психологическое тестирование, осмотр невролога . Дополнительно могут быть назначены инструментальные процедуры – ЭЭГ , МРТ головного мозга , УЗИ сосудов головного мозга . Первичную информацию о симптомах психиатр получает клиническим методом. В ходе беседы и наблюдения он оценивает адекватность реакций больного, способность поддерживать продуктивный контакт, целенаправленность, стройность речи. К специфическим методикам изучения мышления относятся:
- Классификация. Тест направлен на определение способности мыслить категориями, выявляет недостаточность обобщения. В зависимости от того, какие группы предметов образует пациент, определяется нулевой, конкретный, функциональный или категориальный уровень, наличие искажений.
- Исключение. Используется словесный и предметный вариант методики. Результат позволяет обнаружить способность к обобщению, склонность к актуализации латентных и второстепенных признаков (искажение).
- Создание аналогий. Применяется тест «Простые аналогии» и «Сложные аналогии». Оценивается способность выстраивать последовательность суждений, устанавливать логические связи и отношения между понятиями. Результаты могут указывать на тенденцию к резонерству, инертности.
- Сравнение и исключение понятий. Для выполнения задания пациенту необходимо проанализировать признаки предметов и явлений, дифференцировать основные признаки от второстепенных, выделить категории. По результатам определяется сложность обобщения, обстоятельность, резонерство.
- Интерпретация метафор и пословиц. Испытуемому предлагается пояснить переносный смысл фраз. Методика нацелена на диагностику способности к абстрагированию, склонности к паралогии, резонерским высказываниям.
- Пиктограммы. Исследуются образы, нарисованные пациентом для запоминания слов. Отмечается их эмоциональная окрашенность, абстрактность и конкретность, детализация, схематичность, логичность и адекватность связи со стимулом.
- Ассоциации. Используется проба на называние 50 слов, парные ассоциации. Результат указывает на темп мыслительной деятельности, обстоятельность, инертность, персеверации.
Лечение расстройств мышления
Терапия лиц с нарушениями мышления определяется характером основного заболевания. Лечебные мероприятия проводятся психиатром и неврологом, коррекционная и реабилитационная работа – клиническим психологом, социальным работником. При комплексном подходе помощь пациенту оказывается следующими методами:
- Фармакотерапия. Схема лечения составляется индивидуально, выбор препаратов определяется ведущим заболеванием. При психотической симптоматике, в том числе при бреде, психомоторном возбуждении назначаются нейролептики. При нарушениях мозгового кровообращения, последствиях травм и интоксикаций используются ноотропы, сосудистые препараты. Людям с эпилепсией показаны противосудорожные средства.
- Психокоррекция. Занятия с психологом ориентированы на восстановление утраченных функций мышления. Применяются когнитивные тренинги , упражнения, требующие анализа ситуаций, сравнения объектов, установления логических последовательностей. Коррекционная работа осуществляется курсами, индивидуально или в группе.
- Семейное консультирование. Проводится несколько бесед с близкими родственниками пациента. Психолог или врач рассказывает о механизмах происхождения заболевания, особенностях течения. Дает рекомендации по организации отдыха и труда больного, включению его в домашнюю работу, возвращению к профессиональной деятельности.
Прогноз и профилактика
Эффективность лечения нарушений мышления, прогноз выздоровления зависят от характера течения основной болезни. Благоприятный исход наиболее вероятен при невротических расстройствах , стрессовых реакциях. Профилактика заключается в своевременной диагностике неврологических и психических патологий, подборе адекватного лечения и выполнении всех назначений врача. Пациентам из групп риска – пожилым людям, больным с сосудистыми заболеваниями, эпилепсией, лицам, имеющим наследственную отягощенность по психическим расстройствам – необходимо проходить профилактические обследования.
Выделяют расстройства мышления по форме (нарушения ассоциативного процесса) и по содержанию (сверхценные идеи, бред, навязчивости).
Нарушения ассоциативного процесса
Ускорение мышления выражается в ускоренном течении ассоциативных процессов; мысли очень быстро сменяют друг друга, их так много, что больные, несмотря на очень быструю («пулеметную») речь, все-таки не успевают их высказывать. Внешне такая речь больных может напоминать шизофазию (разорванную речь), однако если ее записать, допустим, на магнитофон, то потом можно найти в ней определенный смысл, чего нет при шизофазии.
Для патологически ускоренного течения ассоциативных процессов характерна также отвлекаемость: мышление больного становится поверхностным, склонным к моментальному переключению; все, что попадает в поле зрения такого больного, тут же привлекает его внимание, занимает его мысли, дает новое направление его идеям. Крайняя степень отвлекаемости выражается в скачке идей (fuga idearum), когда мысли больных, молниеносно сменяя друг друга, переключаются с одного предмета на другой так быстро, что уже трудно бывает уловить в них какой-нибудь общий смысл.
Замедление мышления характеризуется бедностью ассоциаций, замедленным течением ассоциативного процесса, заторможенностью его. Больные с такими явлениями жалуются, что у них «часами не бывает в голове никаких мыслей», «ничего не приходит в голову». На вопросы они обычно отвечают очень лаконично, односложно, иногда только словами «да» или «нет», часто после очень долгой паузы, когда у спрашивающего уже может создаться впечатление, что больной не расслышал или не понял вопроса. Сами больные в таком состоянии говорить не начинают, ни к кому ни за чем не обращаются.
Обстоятельность мышления заключается в чрезвычайной вязкости, тугоподвижности мыслительных процессов; больным очень трудно переключиться с одной темы на другую, они застревают на самых незначительных деталях, им все кажется важным, нужным - каждая мелочь, каждый штрих; они не могут выделить главного, основного, существенного.
Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном припадке, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка-гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а я еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».
Патологическая обстоятельность мышления характеризуется очень малой продуктивностью, подчас же вообще непонятно, что больной хотел сказать, какой смысл имела его длинная витиеватая речь (лабиринтное мышление).
Персеверация мышления (лат. perseveratio - настойчивость, упорство) - патологическое застревание, задержка на одних и тех же представлениях, что клинически выражается в повторении (иногда очень длительном) одних и тех же фраз или слов. Чаще всего такие больные могут правильно ответить только на первый вопрос врача, а затем уже однообразно повторяют тот же ответ или части его.
Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Соловьева». - «Сколько времени вы здесь?» - «Больница Соловьева». - «Ваша специальность до болезни?» - «Больница Соловьева». -«Чем вы сегодня занимались?» - «Больница Соловьева».
Вербигерация (лат, verbum - слово + gero - веду, совершаю) - речевая стереотипия - бессмысленное, нередко ритмическое повторение одних тех же слов, реже - фраз или их обрывков.
Паралогичное мышление характеризуется отсутствием в мышлении логической связи; выводы, которые делает больной в таких случаях, не только не закономерны, но часто совершенно нелепы: «Я заболела шизофренией, потому что в детстве мало ела манной каши» или «Я хочу спать, а потому научите меня, пожалуйста, музыке».
Резонерство - склонность к пустым рассуждениям, когда, как говорят, «очень много слов и мало мыслей». Такое мышление характеризуется бесплодностью, отсутствием конкретности, целенаправленности: «Вы видите, как это важно, мне бы хотелось сказать и отметить, что это очень важно, важность значительная, это надо отметить, вы же не будете думать, что это не важно».
Разорванность мышления (шизофазия) выражается в отсутствии связи между отдельными мыслями или даже отдельными словами. Речь такого больного может быть совершенно непонятной, лишенной всякого смысла, и поэтому ее нередко называют словесной окрошкой, словесным салатом.
Паралогичное мышление, резонерство и разорванность мышления наиболее характерны для шизофрении.
Бессвязность мышления (инкогерентность), инкогерентное мышление; лат. in - частица отрицания + cohaerentia - сцепление, связь) характеризуется полной хаотичностью, бессмысленностью мышления, речь состоит из набора отдельных слов, никак между собой не связанных: «Чудо, чудо... жили-были... ах, как холодно... день, пень, лень... до свидания...». Инкогерентность может напоминать разорванное мышление, но главное отличие в том, что разорванное мышление возникает на фоне ясного сознания, инкогеренция же - всегда следствие помрачения сознания (обычно по типу аментивного синдрома, аменции).
Расстройства мышления по содержанию
Сверхценные идеи (гиперквантивалентные идеи: гр. hyper - над, сверх + лат. quantum - сколько + valenti -сила) - мысли, возникающие в связи с какими-то действительными фактами или событиями, но приобретающие для человека особую значимость, определяющие все его поведение. Характеризуются большой эмоциональной насыщенностью, выраженным эмоциональным подкреплением. Например, человек, действительно пишущий стихи и, может быть, удостоившийся за это когда-то похвалы, начинает думать, что он поэт необыкновенный, чрезвычайно талантливый, гениальный, и вести себя соответствующим образом. Непризнание же его окружающими расценивает как происки недоброжелателей, зависть, непонимание и в этом своем убеждении он уже не считается ни с какими реальными фактами.
Такие сверхценные идеи собственной исключительности могут возникать и по поводу других чрезвычайно переоцениваемых способностей: музыкальных, вокальных, писательских. Может переоцениваться и собственная склонность к научной деятельности, изобретательству, реформаторству. Возможны сверхценные идеи физического недостатка, недоброжелательного отношения, сутяжничества.
Человек, в действительности имеющий небольшой косметический недостаток, например слегка оттопыренные уши, считает, что это - трагедия всей его жизни, что окружающие к нему из-за этого плохо относятся, что все его неудачи - только в связи с этим «уродством». Или человека кто-то действительно обидел, и он после этого ни о чем другом уже не может думать, все его помыслы, все его внимание направлены только на это, он уже и в самых безобидных поступках окружающих и даже в их доброжелательных действиях видит только одно - желание ущемить его интересы, вновь обидеть его. То же может касаться и сутяжничества (кверулянства; лат. querulus - жалующийся) - склонности к бесконечным жалобам, рассылаемым во всевозможные инстанции, причем число этих инстанций все возрастает, так как в конечном итоге каждая инстанция (например, газета, суд и т. д.), куда вначале жаловался такой сутяга, не признавшая его «правоты», сама становится объектом очередной жалобы.
Сверхценные идеи особенно характерны для психопатических личностей.
Бредовые идеи (бред) - неправильные умозаключения, ошибочные суждения, ложная убежденность. От обычных человеческих заблуждений (например, от суеверия -убежденности в существовании ведьм, колдунов, «нечистой силы») или от неправильного предположения о недоброжелательном отношении окружающих бред отличается следующим:
- всегда возникает на болезненной основе, это всегда симптом болезни;
- человек полностью убежден в достоверности своих ошибочных идей;
- бред не поддается никакой коррекции, никакому разубеждению со стороны;
- бредовые убеждения имеют для больного чрезвычайную значимость, так или иначе они влияют на его поведение, определяют его поступки.
Просто заблуждающийся человек (например, в силу недостатка знаний или особенностей воспитания верящий в «нечистую силу») при настойчивом разубеждении может отказаться от своих заблуждений, равно как и человек, по тем или иным причинам думающий о плохом к нему отношении окружающих. Если же это бред, допустим, бред околдования или бред преследования, то никакими доводами, никакими фактическими доказательствами этого больного разубедить не удастся. Пока он болен, он непоколебимо будет верить в то, что «испорчен нечистой силой», или в то, что окружающие его «жестоко преследуют».
По клиническому содержанию (по теме бреда) все бредовые идеи с известной долей схематизма можно разделить на три большие группы: бредовые идеи преследования, бредовые идеи величия и бредовые идеи самоуничижения (депрессивный бред).
По Выготскому: всегда вместе с мышлением нарушается и речь (Выготский «Мышление и речь»). Часто, по речи, как человек говорит, как четко выстраивает свои мысли, мы можем сказать, как он непосредственно и мыслит.
Выделяются в психиатрии:
- Расстройства ассоциативного процесса (это способ мышления, который говорит о его целенаправленности, стройности, подвижности).
- Содержание мышления - понятийный аппарат (умозаключения и тп).
Включают ряд нарушений способа мышления, выражающееся в изменении темпа, подвижности, стройности и целенаправленности. Выделяют следующие клинические феномены:
1. Первый феномен - ускоренное мышление . Характеризуется обилием и быстротой возникающих ассоциаций, при этом их поверхностностью, отвлекается легко от любой темы (любая ассоциация рождает следующую ассоциацию), речь приобретает непоследовательный характер (так называемый «скачущий»), любое замечание собеседника рождает новый поток ассоциаций и речь приобретает напор (быстрота и напор речи). Иногда это доходит до такой быстроты, то мы слышим отдельные выкрики и это называется «скачка идей». Естественно, это свойственно больным в маниакальном состоянии, при приеме психостимуляторов. И когда это состояние заканчивается (или маниакальная фаза или действие психостимуляторов), то мышление становится обычным для этого человека и возникает критика («Что ж я говорил то?»).
2. Существует всегда некая противоположность это замедленное мышление . Выражается в медленной, односложной речи. Отсутствуют развернутые объяснения и определения. Бедность ассоциаций. Если задаете, какой то «сложный» вопрос («Как зовут и как вы сюда попали?»), возникает с трудом осмысление сложных вопросов. Их речь медленная и бедна ассоциациями. Иногда, из-за того, что они сами понимают, что как-то не так говорят, пациенты могут производить впечатление поглупевших, но это не так. Это характерно для депрессии и это временно обратимый синдром, который, по уходу этой фазы уходит и возникает критика.
3. Патологическая обстоятельность (или вязкость) проявляется в тугоподвижности мышления. Больной с обстоятельностью говорит не просто медленно, растягивая слова, но и очень многословно. Останавливается на каждой детали и все время в свою речь вносит несущественные уточнения. Если задать какой-то вопрос, то такой пациент решает, что вы его не поняли и начинает свою речь сначала. И таким образом, сложным сплетением, все таки доходит до той темы, которую он пытается осветить. Это мышление еще называют «лабиринтным». Патологическая обстоятельность или вязкость характерна (и наблюдается) при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии и всегда, в отличие от предыдущих двух феноменов, указывает на длительное течение заболевания и это необратимый симптом. И причина в таком разговоре как раз заключается в том, что пациент не может выделить главное от второстепенного. И тогда эти уточняющие подробности становятся для него также важны.
Подробности, повторы, уменьшительно-ласкательные суффиксы, «как-бы», «чтобы», «грубо говоря», - всегда свидетельствует об определенном оскуднении мышления.
4. Резонерство проявляется также многословием, но мышление здесь теряет всякую целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, которые нередко употребляются без понимания и без контекста. При резонерстве абсолютно не важно, слушают ли его и задают ли ему вопросы, он гнет свою линию. Мышление становится аморфным, лишенным четкого содержания, любые житейские вещи рассматриваются с точки зрения философии, религии и тп. Старые психиатры называли такую речь «метафизической интоксикацией». Такой способ мышления свойственен больным шизофренией.
Если в хороших отношениях и очень хотите его выслушать, нужно ему все время говорить «не пойму, не пойму тебя...» . И тогда он может собраться и высказать все нормально. Что совершенно не свойственно при органике.
Вторичное нарушение мышления, тоже резонерство когда нарушена память. Вычурная странная речь возникает здесь не из-за того, что я так мыслю, а из-за того, что пропадают слова. Резонерство здесь как способ мышления будет вторичным, а первичным будет нарушение памяти.
5. Разорванность или шизофазия также свойственна больным шизофренией на очень длительных стадиях. Ассоциации и какие-то слова подобранны пациентом вообще случайно. Интонационно правильная речь, вслушавшись вы понимаете, что это просто набор слов, который логически выстроен.
Креппелин: «Не ищите шизоидов среди народа...»
6. Бессвязность или инкогеррентность - это грубый распад всего процесса мышления. Здесь уже нарушена и грамматическая структура. Нет никаких законченных фраз. Можно услышать только обрывки фраз или быссмысленные звуки. При этом больной вообще не доступен контакту. Как правило, это связано с двигательными вещами, как качание («Жу-жу лежуу, жу-жу лежу...»). Это бывает при аутизме, при кататонической форме шизофрении (кататонический ступор, двигательное расстройство) и на фоне тяжелого расстройства сознания (предсмертный вариант).
7. Речевые стереотипии. сюда относятся стоячие обороты («вот вот», «как бы», «грубо говоря») Это всегда органика и оскуднение мышления. Или отдельные фразы бесконечно повторяются (если развивать тему, то уйдете в лабиринтное мышление и будет еще хуже). Но это всегда органика. К речевым стереотипиям относятся персеверации. Что это такое?
Больную Альцгеймером просят перечислить времена года, она перечисляет. А потом ее просят перечислить пальцы, которые она при этом загибает. И она опять начинает повторять месяца. Вторая задача не усваивается и персеверируется первая (персеверация это замена).
Стоячие обороты это всегда признак снижения или опустошения мышления.
8. Наплыв мыслей выражается тягостным для пациента состоянием хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающих в виде приступа. Как будто вся голова лопается от каких-то мыслей. Больной замолкает, какой-то момент сидит и потом говорит: «Фуф, отпустило!» И при этом не может «схватить» ни одной своей мысли. Это отвлекает, он может бросить работу, отвлечься от того, что он делал. Наплыв мыслей очень часто является начальным нарушением при шизофрении (как и обрыв мыслей).
9. Обрывы в мышлении, остановка, закупорка мышления
. Здесь наоборот, как будто бы все мысли улетели из головы («Думал-думал и наткнулся в стенку...»
). Если мы ощутим, что у нас мысль есть некая физическая субстанция и мы ощутим ее обрыв. И всегда, что наплыв, что обрыв мыслей носит именно насильственный, неприятный характер, который понимается больным как вторжение в его голову.
Просто пустая голова - астения. А много мыслей - тревога.
10. Аутистическое мышление (в данном контексте, «аутический» употребляется как отрыв от реальности). Выражается в замкнутости, оторванности от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих вещей.
Гегель: «Если мои идеи не складываются с реальностью, тем хуже для реальности».
Зато мир фантазий чрезвычайно развит. Это все больше связано с его рефлексией, с внутренними ощущениями. При этом, он может говорить абсолютно бесцветно, его переживания выходят только на бумагу или, если он к вам расположен, он может дать вам почитать и даже поделится кое-какими мыслями по этому вопросу. Аутистическое мышление свойственно больным шизофренией, но более свойственно шизоидам, как отрыв от реальности. Это не значит, что они не понимают эту реальность, она просто для них не значима.
11. Символическое мышление здесь у нас вообще мышление характерно изобилует неологизмами и выдуманными словами.
12. Паралогическое мышление - нарушение определенное логики, подмена логики. Больные, путем сложных логических измышлений, приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Наблюдается смещение понятий, так называемое «соскальзывание». Подмена прямого и переносного смысла слов, нарушение причинно-следственных взаимоотношений.
Например: Люди умирают и трава умирает. Значит, люди трава.
Паралогическое мышление как переходное к нарушению суждений.
В результате изучения данной главы студент должен:
знать
Формы расстройств течения мыслительных операций и нарушения мышления, касающиеся преимущественно содержания мыслей;
уметь
- дифференцировать при работе с больным расстройства скорости, целенаправленности и стройности мыслительных процессов;
- выявлять навязчивые, сверхценпые и бредовые идеи и дифференцировать их друг от друга;
владеть
Диагностикой разных видов расстройств мыслительных операций у больных, используя метод клинической беседы и экспериментально-психологические методики.
Под мышлением понимается целенаправленный психический процесс установления человеком существенных для него в данное время и ситуации связей, отношений и качеств воспринимаемых или представляемых объектов. Расстройства мыслительных операций, как и расстройства восприятия, резко сказываются на поведении заболевших людей любого возраста, делая его неадекватным реальным обстоятельствам.
У детей раннего возраста манипулирование предметами является ведущей формой деятельности. Целенаправленные преобразующего характера действия с предметами лежат в основе наглядно-действенного мышления. Оно, естественно, существует и в других возрастах, но обычно не является ведущим, так как требует много энергии, времени и не всегда возможно в силу объективных причин (предметы могут быть чрезмерно большими, тяжелыми и недоступными для действий с ними или опасными).
Нарушения этого вида мышления возможно регистрировать уже со второй половины первого года жизни ребенка. Например, у детей с врожденной умственной отсталостью манипулирование предметами в раннем и даже дошкольном возрасте может носить совершенно непродуктивный характер - дети перекладывают с места на место предметы, крутят, подкидывают их, не строят из кубиков и песка, часто разрушая и разбрасывая постройки других детей.
У больных со зрительными агнозиями, с апраксиями наглядно-действенное мышление в любом возрасте оказывается малопродуктивным. Даже в простейших бытовых ситуациях при необходимости переставить определенным образом какие-либо предметы больные оказываются беспомощными. Пациенты могут проявлять несостоятельность при решении конструктивных заданий.
При конкретно-образном мышлении преобразование исходной проблемной ситуации в новую происходит не за счет действий с предметами, а за счет преобразования образов представлений этих предметов (вторичных образов). Этот вид мышления развивается и отчетливо представлен начиная с дошкольного возраста, поэтому расстройства мыслительных операций данного вида можно регистрировать с этого возрастного периода. Нередко такие нарушения возникают у людей с органическим поражением головного мозга (особенно теменно-затылочных его отделов), при врожденном и приобретенном слабоумии. В то же время возможны варианты, при которых больной гораздо больше уделяет внимания манипулированию образами представлений, чем реальности, и таким образом может жить преимущественно в своем внутреннем мире, даже игнорируя реальность (например, при аутистическом синдроме).
Однако при психических заболеваниях особенно часто происходят нарушения абстрактно-логического мышления , когда искажается целенаправленное манипулирование условными знаками и символами, замещающими собой объекты действительности и их качества, не соблюдаются законы формальной и диалектической логики. С определенной долей условности эти нарушения можно разделить на две группы: «общие» расстройства; «локальные», связанные преимущественно с определенным содержанием.
1. «Общие» (формальные, структурные) расстройства мышления.
В этой группе можно выделить три подгруппы:
- - расстройства темпа течения мыслительных операций;
- - расстройства целенаправленности мышления;
- - нарушения его стройности, упорядоченности.
Нарушения темпа течения мыгиления при психических заболеваниях можно регистрировать начиная с 2-3-летнего возраста. Например, нередко встречается ускорение мышления, которое проявляется в тахила- лии (быстром ироговаривании) - больные буквально захлебываются собственной речью, «проглатывают» окончания слов и фраз. При этом у них обычно нарастает общая активность, энергичность в действиях, а движения больных становятся стремительными и порывистыми. В определенных пределах больные могут быть достаточно продуктивны в своих действиях, но при значительном нарастании скорости мыслительных операций больные не успевают доводить каждую мысль до ее окончания, переключаясь на следующую, которую тоже не доводят до конца, затем следующую и т.д. Больные становятся непоследовательны и в своих действиях. Особенно ярко продуктивность мышления страдает при феномене, называемом «вихрь идей». Такое явление обычно возникает кратковременными приступами. При этом больные находятся в оцепенении, испытывают страх или ужас и сообщают, что мысли мчатся с такой огромной скоростью, что их невозможно успеть выразить словами. В детском возрасте это явление бывает крайне редко.
Возможно и противоположное но скорости расстройство - замедление темпа протекания мыслительных операций. Речь у больных замедленная, малословная, с длительными паузами. При этом они правильно оценивают все происходящее, но делают это крайне медленно. Движения пациентов тоже, как правило, замедленны. Оценка ими скорости течения времени иногда также искажается: у больных создается впечатление резкого торможения течения времени, вплоть до его «остановки» (обычно при наличии глубокой депрессии).
Нарушения целенаправленности мышления проявляются в таких симптомах, как резонерство, обстоятельность мышления и патологическая символика.
При резонерстве стиль речевого поведения нередко пафосно-риторический. Конечная цель рассуждений больного неясна, расплывчата и, как правило, неактуальна. Резонерство можно наблюдать у больных начиная с 3-4 лет жизни.
Рассказывает четырехлетняя девочка: «Мы все здесь дружные, мы хорошо дружим и любим друг друга, потому что мы дружим, мы дружные ребята, а это значит, что у нас любовь. Это важное чувство, которое нужно, чтобы мы играли вместе. Дружба как большая любовь, а любовь у нас болыиая-большая...»
Пациент сорока лет, сидя с врачом в холле отделения больницы, говорит: «Мы напрасно с вами здесь расположились, здесь же грустно. Вы посмотрите на рояль. Какое убожество! Он же стоит на трех ногах. Это же инвалид. Все живое на земле обладает четырьмя конечностями. Это красиво, прочно и надежно. Смотрите - и у стола четыре ноги, и у стула четыре ноги. Вон кошка идет. У нее тоже четыре лапы. Четыре - это квадрат, совершенная форма, а форма определяет содержание того, что есть такое четыре. Четыре головы лучше, чем две. И пространство должно быть четырехмерным. И двигатель - четырехтактным. И детей в семье должно быть четверо...»
Нарушение мышления может проявляться в излишней обстоятельности , избыточной детализации, вязкости. Чем дольше рассуждает больной, тем больше он отклоняется от основной темы высказывания, привлекая массу ненужных, несущественных подробностей. Темп речи при этом может быть обычным.
Пятилетний мальчик отвечает на вопрос о своем имени: «Меня хотели назвать Алешей, ио тогда, когда я родился, мои родители жили на Юге в маленьком домике. Рядом с домом росли вишни. Вот мне мама принесла вкусненькое варенье. Там вишенки. Хотите поесть, возьмите, очень вкусно и без косточек. Мама говорит, что надо есть фрукты...»
Речевое мышление как оперирующее знаками, заменяющими предметы и их качества, не только обеспечивает собственную деятельность, но и позволяет получать от других людей и передавать им необходимую информацию. При восприятии и передаче информации слова имеют не только определенный круг значений, но и индивидуальный смысл, нередко заложенный в контексте высказываний. Однако этот смысл обычно вполне понятен людям, получающим данную информацию. При психических заболеваниях индивидуальный смысл высказываний может быть труднодоступен или недоступен пониманию окружающими людьми, что резко нарушает адекватность общения больного.
Больная 55 лет, войдя к врачу в кабинет, говорит: «Доктор, откройте, пожалуйста, книгу, которую вы держите на середине. Я вчера рассказала одну сторону своей непутевой жизни. Но есть другая, вторая половина, и я бы хотела о ней поговорить...» Если бы больная не прокомментировала первую фразу, а ограничилась только ею, то понять смысл ее высказывания было бы невозможно.
Патологическая символика нередко проявляется в творчестве душевнобольных.
Больной 42 лет, находясь на лечении в психиатрической больнице, развесил в своей палате множество рисунков, в сюжете каждого из которых фигурировало множество животных и обнаженная женщина. На вопрос врача, почему только такая сюжетная линия на разных рисунках, больной ответил: «Вы видите, что везде здесь женщины без одежды, а они любят одеваться, значит, их нужно обеспечить прежде всего тканями. Необходимо в России развивать ткаческое производство». После этих слов больной вынул из своей папки множество чертежей (совершенно нелепых по сути) и заявил, что в них все детали станков зашифрованы в отдельных элементах изображенных на рисунках зверей: например, шея гуся означает деталь станка «Г-1», а голова жирафа - деталь «Ж-2» и т.д.
Расстройства стройности, упорядоченности речевых знаков в процессе мышления может выражаться в наплывах и обрывах мысли, в персеверациях, разорванности и бессвязности речемыслительных операций. Мри наплывах мыслей больные регистрируют у себя одновременно несколько разных но содержанию мыслей, из-за чего падает продуктивность их мышления. Больные обычно в такие моменты сидят в оцепенении и переживании ужаса, отмечая, что мысли как бы наползают друг на друга, свиваются в клубок, мешают друг другу.
При обрывах мыслей наблюдается как бы внезапное прекращение и забывание того, о чем пациент только что думал, причем при заболевании это происходит настолько часто, что нарушается продуктивность деятельности.
Персеверации заключаются в непроизвольном многократном повторении у больного одной и той же мысли, фразы, слова или слога. Например, трехлетний пациент говорит: «Мишенька пойдет сейчас гулять, пойдет гулять, гулять, сейчас пойдет гулять, гулять, гулять...» Больной в возрасте 65 лет в ответ на любой вопрос стереотипно и монотонно повторяет: «Здесь не больница, а тюрьма, а тюрьма, а тюрьма, тюрьма, тюрьма...»
Разорванность мышления характеризуется разрывом логической связи между отдельными мыслями, фразами, словами, но при этом общая структура законов языка сохраняется, т.е. происходит верное согласование слов друг с другом, употребление знаков препинания в письменной речи. Например, больная в возрасте 12 лет сообщает: «Сегодня утром я решила выписаться из больницы, потому что погода, которая была на завтрак, такая же. Как вчера и завтра, но в кино я не лежала в тапочках. Они у меня зеленые и пушистые, как пароход в океане улиц и переулков, а также закоулков на мармеладе, который я люблю...»
При бессвязности мышления и речи в высказываниях больных разрывается и логическая, и грамматическая связь между словами и фразами. Особенно часто это наблюдается у пациентов при расстройствах сознания.
Больная 42 лет говорит: «Вот это, ну... ох, как... куда придет он, красивая стакан... ай., фффух, где же гуляло кровать... мыша здесь... ах, прыгал... боо».
2. Во второй группе расстройств абстрактно-логического мышления патология преимущественно ограничивается определенным содержанием высказываний больного: это доминирующие, сверхценные, навязчивые, насильственные и бредовые идеи.
Доминирующие идеи присущи любому здоровому и заболевшему человеку. Это мысли, которые актуальны для человека в данный момент времени, они преобладают над всеми остальными сюжетами. Как только потребность, лежащая в основе порождения данной мысли, будет удовлетворена, она перестанет доминировать и появится другая. При общении с пациентом специалисту имеет смысл для продуктивного контакта сориентироваться в том, что сейчас актуально для больного, и продолжать клиническую беседу, исчерпав интерес и внимание больного к данному содержанию.
Под сверхценными идеями понимаются такие мысли, которые человеку представляются крайне важными на протяжении длительного времени. Это не означает, что он на них постоянно сосредоточен, но в целом больной подчиняет свою жизнедеятельность реализации этой идеи. Он как бы эмоционально ими ярко «заряжен», вовлечен в них настолько, что подчиняет все в своей жизни реализации сверхценной идеи. Однако исчерпать ее, насытить до предела, до конца невозможно. Например, страстно увлеченный коллекционер картин, марок и прочего никогда не в состоянии собрать у себя все полностью, но тратит все свободное время, силы, деньги на коллекционирование. Таким образом, сверхцепные идеи оказываются тесно «спаянными» и с личностью человека, и с определенной жизненной ситуацией, которая доведена до своеобразного гротеска, хотя, в принципе, не является совершенно абсурдной. Такие идеи редко возникают у людей ранее подросткового возраста. Они появляются как при психических заболеваниях, так и достаточно часто у людей преимущественно с психопатическими чертами личности.
Навязчивые мысли характеризуются нелепостью содержания и совершенно не соответствуют обстоятельствам, затрудняя адекватное выполнение человеком актуальных действий. Люди всегда критически оценивают свои навязчивые мысли, стараются усилием воли, отвлечением вытеснить их, избавиться и не реализовывать в действиях. Однако, подавляя навязчивые мысли, они испытывают нарастающую тревогу, эмоциональное напряжение, дискомфорт, мучаются и, для того чтобы снять это нарастающее мучительное напряжение, все-таки выполняют свою «навязчивость», испытывая на некоторое время чувство облегчения и освобождения от них. Но после паузы навязчивые мысли вновь появляются, и борьба больного с ними мучительно продолжается. Навязчивые мысли могут быть в виде определенных по содержанию воспоминаний, рассуждений, бесплодного мудрствования, пересчета чего-либо, побуждений к каким-то нелепым действиям и пр. Нередко у больных для того, чтобы не выполнять навязчивую мысль, появляются «защитные ритуалы», т.е. действия, замещающие собой навязчивые сюжеты, но фактически тоже являющиеся навязчивыми.
Например, больной в возрасте 31 года для того, чтобы не мучиться навязчивыми мыслями о выключенном или не выключенном дома электроприборе, ежедневно трижды спускался и поднимался по лестнице к себе на четвертый этаж, после чего успокаивался и ехал на работу. Навязчивые мысли могут появляться у больных начиная с дошкольного возраста.
При насильственных (компулъсивных) мыслях , тоже нелепых, неадекватных реальности, больные относятся к ним критически, но отсутствует борьба с ними, поэтому больные вслед за появлением насильственной мысли немедленно ее реализуют в действиях. Такие мысли обычно просты, элементарны по содержанию: что-то бросить, сломать, кого-то ударить, вскочить, крикнуть и т.п. Насильственные мысли и действия могут появляться у больных начиная с раннего детского возраста.
Бредовые идеи представляют собой ложные суждения и умозаключения больного человека, в истинности которых он не сомневается и под влиянием реальных фактов действительности и контраргументов окружающих людей эти идеи у пациента не поддаются коррекции, разубеждению и критическому к ним отношению. Больной оказывается не в состоянии рассмотреть свои утверждения с другой точки зрения, кроме собственной. Он не улавливает противоречий, логических несоответствий в своих рассуждениях, превращая любые контраргументы собеседника в «доказательства» справедливости собственных ложных умозаключений. При этом больной может сердиться на возражающего ему человека, становиться к нему агрессивным и даже вовлекать его в фабулу своих бредовых идей.
К формально-логическим операциям в достаточном объеме человек становится способным к 10-12 годам жизни, а к глубокому пониманию и использованию диалектической логики - к юношескому возрасту. Поэтому четко формулируемые бредовые идеи редко возникают у больных младше 10-11 лет. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в структуре психических заболеваний могут появляться бредоиодобные фантазии. В отличие от бреда такие утверждения очень изменчивы в деталях, легко иод влиянием возражений видоизменяют фабулу, но главный стержень ложных утверждений при этом остается постоянным.
Бредовые идеи бывают первичными и вторичными.
Вторичный бред возникает в связи и на основе патологии других психических процессов. Допустим, у больного появляются галлюцинации устрашающего характера, он слышит голоса людей, собирающихся его убить, поэтому, будучи убежденным в реальности галлюцинаторного сюжета, он баррикадируется в своем доме, вооружается и уверен в правильности своих действий. Вторичный бред может возникать и на фоне ярких эмоциональных нарушений. Например, при глубокой депрессии у больных появляется бред самообвинения, а на фоне восторга от восприятия великих творений искусства, архитектуры или мест древней истории человечества может появиться у отдельных личностей бред перевоплощения в библейские персонажи (иерусалимский синдром). В позднем возрасте у больных на фоне тревоги часто бывает бред ущерба и т.д.
Первичный бред формируется у больных без заметной связи с нарушениями других психических процессов. Часто в начале болезненного процесса появляется бредовое настроение с тревожным поиском в окружающем какого-то особого скрытого смысла. Затем возникает бредовое восприятие, при котором больной регистрирует в окружающих объектах действительности, в действиях людей некий особый, скрытый, но непонятный смысл. И, наконец, у пациента может формироваться интерпретативный первичный бред отношения и особого значения, который постепенно систематизируется и больному становится «все ясно и понятно». Эта ясность, «кристаллизация бреда» у части больных возникает достаточно быстро в виде феномена «озарения», «эврики». Конкретное содержание бредовых идей может быть связано с возрастом, полом, культурным и интеллектуальным уровнем пациента, с его образом жизни, этнической принадлежностью и, конечно, с характером психического заболевания. По своей сюжетной направленности может быть бред преследования, ущерба, воздействия, отравления, величия, перевоплощения в другую персону или животное и т.д. В любом случае бред грубо нарушает адекватность поведения заболевшего человека и его действия могут быть опасными как для него самого, так и для окружающих людей. Несмотря на определенную связь бредовых идей с некоторыми личностными характеристиками больных, их невозможно вывести по психологическим закономерностям из этих характеристик. Бред - это психопатологический феномен, и больной человек мыслит и действует при его наличии иначе, чем в здоровом состоянии.
Контрольные вопросы и задания
- 1. Что такое мышление?
- 2. Назовите виды мышления.
- 3. Каковы признаки расстройств темпа течения мыслительных операций?
- 4. Назовите сходство и различие обстоятельного мышления и резонерства.
- 5. Назовите сходство и различие разорванного мышления и бессвязного мышления.
- 6. Перечислите признаки патологической символики в мышлении больных людей.
- 7. В чем различие доминирующих и сверхценных идей?
- 8. Назовите сходство и различие между сверхценными и бредовыми идеями.
- 9. Дайте характеристику навязчивых мыслей.
- 10. Назовите сходство и различие между навязчивыми и бредовыми идеями.
- 11. Укажите виды бреда.
- 12. В чем состоят возрастные особенности расстройств мышления?
6.2. Расстройства мышления
Мышление – это функция познания, с помощью которой человек анализирует, связывает, обобщает, классифицирует. В основе мышления лежат два процесса: анализ (разложение целого на составляющие части с целью выделения главного и второстепенного) и синтез (создание целостного образа из отдельных частей). О мышлении судят по речи человека и иногда по действиям и поступкам.
Расстройства формы ассоциативного процесса
Ускоренный темп (тахифрения) – мышление носит поверхностный характер, мысли текут быстро, легко сменяют друг друга. Характерна повышенная отвлекаемость, больные постоянно перескакивают на другие темы. Речь ускоренная, громкая. Больные не соотносят силу голоса с обстановкой. Высказывания перемежаются стихотворными фразами, пением. Ассоциации между мыслями поверхностные, но все-таки они понятны.
Наиболее выраженная степень ускоренного мышления – скачка идей (fuga idiorum ). Мыслей так много, что больной не успевает их проговорить, характерны незаконченные фразы, речь взахлеб. Необходимо дифференцировать с разорванным мышлением, при котором ассоциации полностью отсутствуют, темп речи остается обычным, нет характерной эмоциональной насыщенности. Ускоренный темп мышления характерен для маниакального синдрома и для опьянения стимуляторами.
Ментизм – субъективное ощущение, когда в голове присутствует масса мыслей, не связанных между собой. Это кратковременное состояние. В отличие от ускоренного мышления, крайне тягостное для больного состояние. Симптом характерен для синдрома Кандинского-Клерамбо.
Замедленный темп (брадифрения). Мысли с трудом возникают и подолгу держатся в сознании. Медленно сменяют одна другую. Речь тихая, бедна словами, ответы с задержками, фразы короткие. Субъективно больные описывают, что мысли, появляясь, преодолевают сопротивление, «ворочаются как камни». Больные считают себя интеллектуально несостоятельными, оглупевшими. Наиболее тяжелая форма замедленного мышления – моноидеизм, когда в сознании больного одна мысль держится в течение длительного времени. Данный вид расстройства характерен для депрессивного синдрома, органических поражений головного мозга.
Шперунг – обрывы мыслей, «закупорка мышления», больной внезапно теряет мысль. Чаще всего переживания субъективные и в речи могут быть не заметны. В тяжелых случаях – внезапное прекращение речи. Часто сочетается с мысленными наплывами, резонерством, наблюдается при ясном сознании.
Соскальзывающее мышление – отклонение, соскальзывание рассуждений на побочные мысли, нить рассуждений теряется.
Разорванность мышления. При данном расстройстве наблюдается утрата логических связей между отдельными мыслями. Речь становится непонятной, грамматический строй речи сохраняется. Расстройство характерно для отдаленного этапа шизофрении.
Для бессвязного (инкогерентного) мышления характерна полная утрата логических связей между отдельными короткими высказываниями и отдельными словами (словесная окрошка), речь теряет грамматическую правильность. Расстройство возникает при нарушенном сознании. Инкогерентное мышление входит в структуру аментивного синдрома (часто в состоянии агонии, при сепсисе, тяжелой интоксикации, кахексии).
Резонерство – пустые, бесплодные, расплывчатые рассуждения, не наполненные конкретным смыслом. Пустословие. Отмечается при шизофрении.
Аутистическое мышление – рассуждения опираются на субъективные установки больного, его желания, фантазии, заблуждения.
Часто присутствуют неологизмы – слова, придуманные самим больным.
Символическое мышление – больные придают особый смысл случайным предметам, превращая их в особые символы. Содержание их не понятно окружающим.
Паралогическое мышление – рассуждения с «кривой логикой», основывается на сопоставлении случайных фактов и событий. Характерно для параноидного синдрома.
Двойственность (амбивалентность) – больной утверждает и отрицает одновременно один и тот же факт, часто встречается при шизофрении.
Персеверативное мышление – застревание в сознании одной мысли или представления. Характерно повторение одного ответа на разные последующие вопросы.
Вербигерация – характерное нарушение речи в виде повторения слов или окончаний с их рифмованием.
Патологическая обстоятельность мышления. В высказы-ваниях и рассуждениях присутствует чрезмерная детализация. Больной «застревает» на обстоятельствах, ненужных деталях, тема рассуждений не теряется. Характерно для эпилепсии, пара-нойяльного синдрома, психоорганических синдромов, для паранойяльного бреда (особенно заметно, когда обосновывают бредовую систему).
Расстройства смыслового содержания ассоциативного процесса
Сверхценные идеи – мысли, тесно спаянные с личностью больного, определяющие его поведение, имеющие основу в реальной ситуации, вытекающие из нее. Критика к ним ущербна, неполна. По содержанию выделяют сверхценные идеи ревности, изобретательства, реформаторства, личного превосходства, сутяжного, ипохондрического содержания.
Интересы больных суживаются до сверхценных идей, которые занимают доминирующее положение в сознании. Наиболее часто сверхценные идеи возникают у психопатических личностей (излишне уверенных в себе, тревожных, мнительных, с заниженной самооценкой) и в структуре реактивных состояний.
Бредовые идеи – ложные умозаключения, возникающие на болезненной основе, больной к ним не критичен, не поддается разубеждению. Содержание бредовых идей определяет поведение больного. Наличие бреда является симптомом психоза.
Основные признаки бредовых идей: нелепость, неправильность содержания, полное отсутствие критики, невозможность разубеждения, определяющее влияние на поведение больного.
По механизму возникновения выделяют следующие виды бреда.
Первичный бред – бредовые идеи возникают первично. Иногда присутствует в виде моносимптома (например, при паранойе), как правило, систематизированный, монотематический. Характерно наличие последовательных стадий формирования: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовое толкование, кристаллизация бреда.
Вторичный бред – чувственный, возникает на основе других психических расстройств.
Аффективный бред. Тесно связан с выраженной эмоциональной патологией. Подразделяется на голотимный и кататимный.
Голотимный бред возникает при полярных аффективных синдромах. При эйфории – идеи с повышенной самооценкой, а при тоске – с пониженной.
Кататимный бред возникает в определенных жизненных ситуациях, сопровождающихся эмоциональным напряжением. Содержание бреда связано с ситуацией и особенностями личности.
Индуцированный (внушенный) бред. Наблюдается, когда больной (индуктор) убеждает окружающих в реальности его умозаключений, как правило, возникает в семьях.
В зависимости от содержания бредовых идей выделяют несколько характерных разновидностей бреда.
Персекураторные формы бреда (бред воздействия) При бреде преследования больной убежден, что группа лиц или один какой-то человек преследуют его. Больные социально опасны, потому что сами начинают преследовать подозреваемых лиц, круг которых постоянно растет. Нуждаются в стационарном лечении и длительном наблюдении.
Бред отношения – больные убеждены, что окружающие изменили к ним свое отношение, стали враждебны, подозрительны, постоянно на что-то намекают.
Бред особого значения – больные считают, что специально для них подбираются телепередачи, все происходящее вокруг носит определенный смысл.
Бред отравления – в самом названии отражена суть бредовых переживаний. Больной отказывается от еды, часто присутствуют обонятельные и вкусовые галлюцинации.
Бред воздействия – больной убежден, что мнимые преследователи каким-то особым образом (сглаз, порча, особые электротоки, радиация, гипноз и т. п.) воздействуют на его физическое и психическое состояние (синдром Кандинского-Клерамбо). Бред воздействия может быть инвертированным, когда больной убежден в том, что он сам воздействует и управляет окружающими (инвертированный синдром Кандинского-Клерамбо). Часто отдельно выделяется бред любовного воздействия.
Бредовые идеи материального ущерба (ограбления, обкрадывания) характерны для инволюционных психозов.
Бредовые идеи величия. Бред величия включает в себя группу различных бредовых идей, которые могут сочетаться у одного и того же больного: бред могущества (больной утверждает, что наделен особыми способностями, властью); реформаторства (идеи о переустройстве мира); изобретательства (убеждение в свершении великого открытия); особого происхождения (убежденность больных в том что они потомки великих людей).
Манихейский бред – больной убежден, что он в центре борьбы между силами добра и зла.
Смешанные формы бреда
Бред инсценировки. Больные убеждены, что окружающие специально для них разыгрывают некий спектакль. Сочетается с бредом интерметаморфозы , для которого характерны бредовые формы ложных узнаваний.
Симптом отрицательного и положительного двойника (синдром Карпга). При симптоме отрицательного двойника больной принимает близких людей за чужих. Характерно ложное узнавание.
При симптоме положительного двойника чужие и незнакомые люди воспринимаются как знакомые и родные.
Симптом Фреголи – больному кажется, что один и тот же человек является ему в различных перевоплощениях.
Бред самообвинения (убеждают, что грешники).
Бред мегаломанического содержания – больной считает, что из-за него страдает все человечество. Больной опасен для себя, возможны расширенные суициды (больной убивает свою семью и себя).
Нигилистический бред (бред отрицания) – больные убеждены, что у них нет внутренних органов, нет возможности благополучного функционирования органов, больные считают себя живыми трупами.
Ипохондрический бред – больные убеждены в наличии у них какого-либо физического заболевания.
Бред физического недостатка (дисморфоманический бред) характерен для подросткового возраста. Больные убеждены в наличии у них внешнего уродства. В отличие от дисморфофобии (которая была описана в рамках деперсонализационного синдрома) нарушения поведения очень значительны, сочетаются с бредом отношения и депрессией.
Бред ревности носит часто нелепое содержание, очень стоек. Больные социально опасны. Характерен для людей пожилого возраста, иногда связан с угасанием половой функции.
Редкие варианты содержания бредовых идей
Ретроспективный (интроспективный) бред – бредовые идеи касаются прошлой жизни (например, бред ревности после смерти супруга).
Резидуальный бред – наблюдается у больных после выхода из психоза, состояние измененного сознания.
Бредовые синдромы
Паранойяльный синдром – наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.
Параноидный синдром – бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром – бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий.
Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций.
Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.
Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное. Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный.
Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.
Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки.
Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) – воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними.
Контрастные навязчивые желания – желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.
Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивно-фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии, на начальных этапах малопроградиентной шизофрении.
Варианты навязчивостей:
1) мысли хульного содержания;
2) арифмомания – навязчивый счет;
3) фобии – навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»):
а) нозофобия – навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания);
б) фобии положения, агорафобия – боязнь открытых пространств и клаустрофобия – боязнь замкнутого пространства;
в) эритрофобия – страх покраснеть на людях;
г) скоптофобия – боязнь показаться смешным;
д) петтофобия – боязнь упустить кишечные газы;
е) лиссофобия (маниофобия) – страх сойти с ума;
ж) фобофобия – боязнь развития фобии.
На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение.
Компульсии – навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости).
Ритуалы – особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями.
Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) – обкусывание ногтей, волос, сосание пальца.
Особенности бредообразования в детском возрасте и у подростков
1. Галлюциногенность – у взрослых чаще первичное бредообразование, а у детей вторичное, основанное на галлюцинаторных переживаниях.
2. Кататимность (аффектогенность) – темы бредовых идей связаны с прочитанными книгами, компьютерными играми, просмотренными фильмами, которые произвели на ребенка сильное впечатление.
3. Фрагментарность (отрывочность) – расплывчатые незавершенные бредовые построения.
4. Бредоподобная настроенность – проявляется в чувстве недоверия к родным, воспитателям. Ребенок становится замкнутым, отчужденным.
5. Чем младше ребенок, тем примитивней бред. Характерен бред чужих родителей, бред загрязнения (постоянно моют руки до мацерации), ипохондрический бред, дисморфоманический. Идеи монотематического содержания, близки к паранойяльному бреду.
