● Нет ни одного мало-мальски значительного патофизиологического явления в организме при котором не болели бы суставы Дитерихс М. М.

Ревматология «overlap» онкология «Общие» вирусы ВИРУСЫ Гепатит В (НВV) и С (НСV) РЕВМАТОЛОГИЯ ОНКОЛОГИЯ СВ: узелковый полиартериит и Рак печени др. , криоглобулинемия В - клеточная лимфома Вирус Эпштейна-Барр (ННV Системные заболевания Лимфома Беркита -4) (СКВ, ССД, СШ) Лимфогрануломатоз Рак носоглотки Цитомегаловирус СКВ, ССД, СШ (?) Вирус герпеса 8 -го типа Модель изучения вирус- Саркома Капоши (HHV -8) Индуцированного иммунитета Лимфопролиферативная патология Парвовирус В 19 Артриты Онкогематологические заболевания Ретровирус 5 (HRV-5) СКВ, СШ и др. Лейкозы, лимфомы, сакромы Т-лимфотропный вирус СШ, полимиозит, альвеолит, РА Т - клеточная лимфома типа 1 (HTLV-1) (?)

Ревматология «overlap» онкология Общие факторы ЛЕКЦИЯ ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (патогенетические и клинические аспекты) Н. Г. Гусева ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва ● инфекционные (вирусные и др.) ● химические ● иммунологические ● генетические и другие факторы НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

Ревматология «overlap» онкология Химические факторы ● Канцерогены (производственные, бытовые, экологические) ● «Ревматогенные» агенты в пластической хирургии и косметологии ● Лекарственная СКВ (прокаинамид, изониазид, гидралазин, этанерцепт, инфликсимаб, сульфасалазин) ● Индуцированная ССД (блеомицин, топотекан) ● Острый полиартрит (тамоксифен - ингибитор эстрадиола)

«Постхимиотерапевтический ревматизм" Развитие симптомов через 2 -16 месяцев после химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат, флюорацил и др.). ● ● ● миалгии артралгии периартикулярные изменения теносиновиты реже - склеродермо- и люпус-подобные заболевания.

Трастузумаб (герцептин) рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела Нарушения со стороны костномышечной и соединительной ткани: очень часто – артралгия, мышечная скованность, миалгия; часто – артрит, боли в спине, оссалгия, спазмы мышц, боль в области шеи, боли в конечностях.

Ревматология «overlap» онкология Иммунологические факторы Аутоантигены ● ● онкопротеины тумор-супрессорные пролиферативные другие антигены. !!! Активация аутоиммунных механизмов у больных злокачественными заболеваниями является основой развития ревматических паранеопластических синдромов и болезней.

Определение Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Хронологически ПНС может ● предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет) ● возникать одновременно с ними ● развиваться уже после установления опухолевого процесса (за 1 -2 года) или появляется при рецидиве неоплазмы N. B. ! ПНС не находятся в прямой зависимости от объема опухоли и количества метастазов

При каких опухолях ● Именно ревматические ПНС – при низкодифференцированных новообразованиях эпителиального происхождения ● ● ● ● Бронхогенный рак легкого Рак молочной железы Яичники Матка Предстательная железа Желудок Толстая кишка Нефрокарцинома

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Обменно-эндокринные нарушения ГОА, гиперкальциемия, гиперурикемия, аcantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция АДГ ● Сосудистые/эндотелиальные расстройства мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы дерматомиозит склеродермия СКВ РА аутоиммунный тиреоидит Хашимото гемолитическая анемия тромбоцитопеническая пурпура геморрагический васкулит нефротический синдром крапивница анафилактический шок

Классификация ПНС (Лорие Ю. И. и соавт. , 1972 г.) ● Поражение центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения Психоз, деменция, синдром Итона - Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия ● Прочие выпотной перикардит, целиакия

Патогенетические механизмы ПНС Гормональные Выработка опухолевыми клетками биоактивных вещества и гормонов Ослабление чувствительности тканей-мишеней к гормональному воздействию Расстройство эндокринной регуляции. Иммунная Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов. Биохимические Опухолевая ткань - «ловушка» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и др.). Изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность. Генетические Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Паранеопластический суставной (ПНС) и близкие синдромы ● Опухоль-ассоциированный артрит (ревматоидоподобный, анкилозирующий Сп. А) ● Пальмарный фасциит, контрактуры ● Мигрирующий тендовагинит ● Гиперурикемия и подагрический артрит ● Гиперкальциемическая артропатия ● Гипертрофическая остеоартропатия ● Стеатонекротический полиартрит ● Синдром плечо-кисть, альгодистрофия (рефлекторная симпатическая дистрофия) ● Панникулит, ревматическая полимиалгия

Особенности паранеопластического суставного синдрома Вариабельны Чаще асимметричное поражение 1 – 3 суставов Не характерна выраженная деформация суставов Преобладание экссудативные изменения в мелких и крупных (коленные) суставах ● Артриты в сочетании с тендинитом, миалгиями, оссалгиями ● Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли. ● Несоответствие тяжести состояния воспалительным изменениям со стороны суставов ● ●

Особенности боли при паранеопластическом суставном синдроме ● Преобладание интенсивности боли над другими проявлениями суставного синдрома ● Боль плохо купируется ● Постоянная, усиливающаяся при движении ● В отдельных случаях возможна скованность (менее 30 минут) ● Стойкая артралгия, резистентная к стандартной терапии ● Оссалгии, миалгии (полимиалгии)

Особенности ПНС: ответ на терапию ● Резистентны к лечению ГК, НПВП ● Могут ослабляться или исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) – 78, 5% ● Появляться вновь при рецидиве или метастазировании.

Лабораторные изменения ● ● Резкое повышение СОЭ, анемия, РФ у 15% ANCA, ANA (26%) Aнтифосфолипидные АТ

Гипертрофическая остеоартропатия 22– 30% - рак легкого: мезотелиома - 50– 60%, бронхогенный рак - 10– 20%

Гипертрофическая остеоартропатия ● Рентгенологически периостальные наложения вокруг диафизов. ● ГОА опухолевого генеза развивается относительно быстро с резко выраженным болевым синдромом. ● Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» , ● Обусловленно развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы ● Для пациентов с изолированным синдромом «барабанных палочек» не характерно поражение межфаланговых суставов.

Ревматоидоподобный артрит Ассоциирован с лимфопролиферативными процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз), раком легкого, ЖКТ, предстательной железы.

Ревматоидоподобный артрит ● ● ● асимметричный моно-, олиго- или полиартрит; невыраженность воспалительной реакции суставов; отсутствие деформации; уплотнение периартикулярных тканей; отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови; отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов; ● рефрактерность к противовоспалительной терапии; ● эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Клинический пример Паранеопластический суставной синдром при лимфоме Ходжкина ● Пациент Ш. , мл. сержант, призван 05. 2014 ● Июнь 2015 г. – отек обеих стоп и н/3 голеней, затруднения при движении в голеностопных суставах, Т 37, 8 С. Госпитализирован с диагнозом пневмония. ● Обследование диф. д-з с дебютом РА, Сп. А ● Антибактериальная терапия, НПВП – сохранение отека, субфебрилитета, назначение ГК – полного ответа нет ● Повторная госпитализация 09. 2015 – лимфаденопатия шейных л/у. Биопсия. Гистологическое исследование шейного лимфоузла от 21. 09. 15 г. : лимфогранулематоз, нодулярный склероз ● Заключительный диагноз: Лимфома Ходжкина, вариант нодулярного склероза.

Спондилоартропатии ● У лиц пожилого возраста, независимо от пола ● Характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. ● При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита. .

Лейкозы и паранеопластический суставной синдром ● У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром ● Проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом, оссалгией, болью в спине по типу радикулопатии. ● Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Клинический пример: острый лимфолейкоз и Сп. А ● Мужчина, 18 лет ● На протяжении 4 месяцев – жалобы на боли в нижней части спины и левом коленном суставе ● Боли сохранялись в течение всего дня и ночью, без утренней скованности. Отдых не приносил облегчения. Со временем боль стала невыносимой ● Наследственность по Сп. А не отягощена ● Эффекта от НПВП (15 мг в сутки) не было ONCOLOGY LETTERS 11: 1143 -1145, 2016

Клинический пример: острый лимфолейкоз и Сп. А ● МРТ – умеренно выраженный двусторонниий эрозивный сакроилиит ● Эффекта от НПВП не отмечал ● Объективно Т 38 С, спленомегалия ● АNA, ANCA, РФ, HLA-B 27 – отриц. ONCOLOGY LETTERS 11: 1143 -1145, 2016

Паранеопластический серонегативный полиартрит ● Доминирующее поражение периартикулярных тканей ● Формированием контрактур ● Нарастающее ограничение движений ● Преимущественно у женщин молодого и среднего возраста Лимфопролиферативные заболевания Рак яичников

Синдром пальмарного фасциита и артрита Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome - Systematic literature review of 100 cases B. Мanger, G. Schett/Seminarsin. Arthritis and. Rheumatism ] (2014)

Синдром пальмарного фасциита и полиартрита / ● Преимущественно кисти или генерализованный характер. ● Поражение кистей варьирует от диффузного отека до развития типичных контрактур Дюпюитрена. ● При этом наблюдаются поражения плечевых, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, утренняя скованность. Синдром фасциита -панникулита ● Отек, индурация кожи и подлежащих тканей, включая глубокие слои подкожной клетчатки и фасции, иногда сопровождающийся эозинофилией. Чаще у женщин

Стеатонекротический полиартрит ● Чаще у мужчин пожилого возраста. ● Псевдоподагрический характер суставного синдрома ● Бурный моно- или олигоартрит в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. ● Рентгенограммы костей и суставов: микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.

Рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кисти (RS 3 PE) ● Внезапное начало ● Мужчины пожилого возраста ● РФ «-» ● Нередко лихорадка, потеря веса ● Отсутствие эффекта от приема ГК

Гиперкальциемическая артропатия ● раке молочных желез, легких и почек. ● мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. ● у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Проблема безопасности базисных и биологических препаратов ● В целом, больным РА и активными злокачественными новообразованиями лечение БПВП и ГИБП отменяется пока они получают химиотерапию и радиотерапию. ● Решение о лечении принимается совместно с онкологом и больным. ● При возникновении злокачественного новообразования у больного РА, следует отменить все БПВП, за исключением аминохинолиновых препаратов, солей золота и сульфасалазина. ● При текущих злокачественных новообразованиях не рекомедуется применять ГИБП www. rheumatolog. ru

Алгоритм действий ● Тщательный онкопоиск, в том числе целенаправленный с учетом соответствия формы суставного синдрома определенной онкологической нозологии, онкомаркеры ● Отсутствие подтвержденной онкопатологии – динамическое наблюдение, повторный онкопоиск Cancer

Inflammation is crucial for cancer development - Воспаление имеет решающее значение для развития рака Паранеопластический синдром – взгляд ревматолога Доц. А. Е. Буглова Кафедра кардиологии и ревматологии Бел. МАПО 26 - 27. 05. 2016 года – lll Евразийский конгресс ревматологов

Практическим врачам давно известно, что злокачественные опухоли не только вызывают местные симптомы (боль, кровотечение и др.), но и оказывают многочисленные неспецифические действия на организм независимо от характера, локализации и распространенности опухолевого процесса.

Термин «паранеопластический синдром» был введен относительно недавно, в 1948 г. Паранеопластический синдром (ПНС) — патологический симптомокомплекс или реакция, патогенетически связанная с наличием в организме опухоли, но не являющаяся следствием непосредственного воздействия этой опухоли или ее метастазов на орган.

Паранеопластическими синдромами принято обозначать клинико-лабораторные проявления, обусловленные не локальным ростом первичной или метастатической опухоли, а неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ . ПНС не зависят от массы опухоли, нередко могут быть дебютом опухолевого процесса, могут регрессировать после радикального лечения опухоли.

По образному выражению Е. М. Тареева, ПНС несут в организме «сторожевую службу» в качестве маркеров назревающего опухолевого процесса. Знание ПНС важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различных локализаций на определенных этапах до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи, суставов, почек и т.д. Это, с одной стороны, может вести к неоправданной терапии, а с другой — к задержке онкологического поиска и запоздалому распознаванию опухоли.

В клинической практике нередко встречаются ревматологические маски онкологических заболеваний. Манифестация последних разнообразна. Это могут быть синдромы и симптомокомплексы, имеющие сходство с диффузными заболеваниями соединительной ткани, метаболическими артропатиями и другими заболеваниями костно-мышечной системы.

Костно-суставно-мышечные ПНС

У больных злокачественными опухолями различной локализации на разных этапах заболевания могут наблюдаться проявления со стороны костно-суставного, мышечного и связочного аппарата, а также различные признаки, напоминающие системные васкулиты. К таким ПНС относятся гипертрофическая остеоартропатия; артриты (ревматоидоподобный синдром); ревматическая полимиалгия; синдром пальмарного фасциита; мигрирующий тендовагинит; полимиозит (дерматомиозит); псевдосклеродермический синдром; синдром Шегрена.

Наиболее типичным и частым проявлением ПНС данной группы считается гипертрофическая остеоартропатия (ГОА) В основе ГОА лежат явления периостита и новообразования костных структур.

В патогенезе ГОА обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью. Чаще других ГОА встречается при бронхогенном раке легкого (10-20%) и мезотелиоме (50-60%), также встречается при лимфогранулематозе.

Клиническая картина. Наиболее значимые внешние признаки данной патологии: утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног по типу «барабанных палочек», изменение ногтей по типу «часовых стекол». Классическое описание клинических проявлений ГОА включает острое развитие сильных жгучих болей в костях конечностей, отек и тугоподвижность суставов пальцев, мышечную слабость, цилиндрическое расширение дистальной трети конечностей, обусловленное развитием плотного отека тканей с местным покраснением и повышением температуры, усиленным потоотделением в участках кожи пораженных конечностей. Могут развиться фиброзные контрактуры. У части больных возникает гинекомастия. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов, чаще в костях предплечья и голени; поражения обычно симметричны. В анализе крови — часто повышено СОЭ, ревматоидный фактор не обнаруживается.

Системный оссифицирующий периостоз

Системный оссифицирующий периостоз (синдром Мари-Бамбергера) сходен с ГОА. Чаще наблюдается при злокачественных опухолях легких, средостения, реже — при лимфогранулематозе. Чаще болеют мужчины.

Клиническая картина. Пальцы в виде барабанных палочек, ногти в виде часовых стекол. Болевые ощущения в конечностях, уплощение кожи и подкожной клетчатки, пастозность, особенно в области лица. Изредка присоединяются токсические артропатии, наблюдаются нейровегетативные сдвиги, гипертермия, расширение периферических сосудов, гипергидроз, патологическое образование пигмента, гипертрихоз. Рентгенологическая картина. Первоначально определяются узкие полоски обызвествления надкостницы вдоль диафиза периферических трубчатых костей. Впоследствии вокруг диафизов и эпифизов образуются массивные периостальные футляры. Отмечается перестройка кортикального слоя в виде его продольной исчерченности. Анализ крови. Часто повышены фракции α и γ-глобулинов.

Пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз (синдром Турена-Соланта-Голе), развивающийся при карциноме бронхов, также имеет сходство с ГОА. Чаще встречается у мужчин, болезнь обычно начинается постепенно, после 20 лет. Клинические проявления. Характерно утолщение и сморщивание кожи лба, лица, глазных век, головы и конечностей; гиперплазия сальных желез с повышенной продукцией кожного сала; билатеральный и симметричный гиперостоз и остеофитоз преимущественно в метакарпальной и метатарзальной областях и в фалангах пальцев рук и ног; гипергидроз кистей и стоп; оссалгии. Кости конечностей относительно удлиняются. Ногти в виде часовых стекол. Рентгенологическая картина. Диагностируются периостозы длинных трубчатых костей, возможен акроостеолиз. Анализ мочи. У мужчин повышено количество эстрогенов. Прогноз. В дальнейшем клиническая картина завершает свое развитие и остается стационарной.

Развивающиеся при опухолях различные артриты чаще характеризуются острым началом, асимметричным поражением суставов как верхних, так и нижних конечностей. В ряде случаев клиническая картина суставного синдрома напоминает ревматоидный артрит, однако при этом отсутствуют эрозивный процесс в пораженных суставах, ревматоидные узелки и ревматоидный фактор в крови. Характерно несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. На мысль о паранеопластическом характере артрита должно наводить поражение суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя известны случаи ювенильного артрита при опухолях у детей. Суставной синдром может сочетаться с другими проявлениями в виде узловой эритемы, гиперэозинофилии, полисерозитов. Противовоспалительная терапия при паранеопластических артритах малоэффективна.

Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, кожные поражения, лихорадка, лабораторные сдвиги). Такое сочетание в зависимости от характера симптомов может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые другие системные васкулиты. Сообщается о случаях ошибочной диагностики системной красной волчанки у больных злокачественными опухолями. Обращают на себя внимание устойчивость суставно-мышечного синдрома к лечению, относительная редкость висцеральных поражений (кожа, сердце, легкие), гипохромный характер анемии (при ее наличии), тенденция к тромбоцитозу и лейкоцитозу.

Менее известна практическим врачам паранеопластическая склеродермия (псевдосклеродермический синдром). Выделяют несколько вариантов данного ПНС. Один из них характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей, индуративными изменениями мягких тканей, отсутствием синдрома Рейно и висцеральных проявлений. Более редко встречается симптомокомплекс, не отличающийся от обычной системной склеродермии, но отмечающийся в более молодом возрасте и характеризующийся прогрессированием и высокой активностью. Наряду с указанными существует вариант, проявляющийся нарастающей слабостью, похуданием, отсутствием индуративных изменений, метаболическими нарушениями, внешним сходством с истинной склеродермией (некоторая маскообразность лица). Среди опухолей чаще других выявляются рак яичников, молочной железы, легких. Вполне реально сосуществование злокачественной опухоли и истинной склеродермии.

Описаны случаи острого развития и прогрессирующего течения синдрома Шегрена у больного бронхогенным раком с выявленным при секционном исследовании фиброзирующим альвеолитом.

Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями могут наблюдаться поражения мягких околосуставных тканей и связочного аппарата (ревматическая полимиалгия, синдром пальмарного фасцита, рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты и др.)…

Скачать полностью реферат: « » бесплатно.

Паранеопластический синдром представляет собой клиническую картину заболевания, при котором у пациента наблюдаются системные проявления злокачественной болезни, протекающей без метастазов. Данный синдром обусловлен действием определенных веществ, синтезируемых опухолевым образованием.

Паранеопластические синдромы называются еще паранеоплазиями, они представляют весьма разнородную группу болезней, которые развиваются в организме под влиянием онкологических изменений, но не являются следствием действия конкретного злокачественного образования на определенные органы и ткани. Данные нарушения появляются в результате его условного влияния на обменные процессы и иные функции организма.

Паранеопластический синдром и патологическая анатомия тесно связаны между собой.

Критерии

Различают следующие критерии:

Параллельное развитие и одновременное существование онкологического заболевания и неонкологического.
Исчезновение симптомов доброкачественного нарушения после применения радикальных хирургических манипуляций по удалению злокачественного новообразования, либо эффективного лучевого лечения и химиотерапии.
Возобновление паранеопластического синдрома при появлении метастазов опухоли, либо при рецидиве данного заболевания.
Корреляция обоих процессов.

Первые научные описания связи неонкологических заболеваний и злокачественных новообразований появились более века назад, а исследователями, впервые описавшими их, являются французский врач-терапевт Труссо и дерматолог из Австрии Гебра. Однако современное учение о подобных медицинских явлениях является одним из самых молодых в области онкологической науки и литературы. В нем остается еще очень много неразрешенных вопросов, которые касаются не только механизма паранеоплазии, но и того, какие именно заболевания можно отнести к категории паранеопластических. Тем не менее в современной медицине очень важное значение имеет знание практикующими врачами-онкологами возможностей сочетания между собой тех или иных болезней, которые, так или иначе, могут быть связаны с наличием в организме злокачественной опухоли.

Данные исследования и практика важны не только по этой причине. Известно, что паранеопластические синдромы имеют свойство развиваться на любой из стадий онкологического процесса, но чаще всего на более поздних. Данные заболевания могут быть замаскированы под видом доброкачественных поражений, под которыми скрываются наиболее ранние формы онкологических болезней. Более того, иногда имеют место случаи проявления таких синдромов, которые являются самыми первыми признаками злокачественных опухолей. Из этого вытекает их особая диагностическая ценность. Сам термин «паранеопластическое заболевание» в современной литературе считается не совсем точным, поскольку такие недуги не сопутствуют злокачественным новообразованиям, а вызваны ими.

Конкретных и четких данных о том, насколько часто возникает паранеопластический синдром в онкологии, нет, тем не менее, если судить по данным медицинских исследований, такая частота может варьироваться от 15 до 70 % и выше при прогрессировании опухолевого процесса. Сейчас онкологической медицине известно более 70 разновидностей злокачественных опухолей, и этот список с каждым годом увеличивается, а информации о паранеоплазиях становится все больше и больше.

В эндокринной системе

К паранеоплазиям эндокринного происхождения относятся такие заболевания, как гиперкортицизм, часто сопутствующий онкологическим болезням, развивающимся в легких человека, а также опухолевым процессам в поджелудочной железе, органах брюшной полости, пищеварения. Страдают этими недугами преимущественно пациенты мужского пола. В таких случаях развитие паранеопластических нарушений можно расценить следующим образом: клетки некоторых опухолей обладают высокой гормонопродуцивной активностью, а переизбыток или, напротив, дефицит определенного гормона становится причиной развития эндокринологических нарушений. Такую же структуру имеет и механизм гипогликемии, который в большинстве случаев сопровождает онкологические процессы.

Данные синдромы в эндокринологии часто наблюдаются при развитии рака легких и бронхов, некоторые формы которого, например, межклеточная, обладают высокой способностью гормонопродукции эктопического характера.

Встречаются также паранеопластические офтальмологические синдромы.

Заболевания органов кровеносной системы

Такого рода поражения встречаются довольно редко. К ним можно отнести некоторые формы анемии, при которых злокачественные опухоли, которые часто сопровождаются пролиферацией лимфатической ткани, при помощи аутоиммунного механизма провоцируют гибель большого количества эритроцитов. Одной из форм паранеопластического синдрома в онкологии подобной категории является полицитемия, встречающаяся крайне редко. Она может сопутствовать опухолевым процессам в почках. Данное заболевание также может возникать вследствие слишком высокой выработки эритропоэтина.

Наиболее часто встречающимся явлением среди паранеопластических синдромов в детской онкологии системы кроветворения является нарушение свертываемости крови. Например, множественные тромбозы иммигрирующего характера. Считается, что примерно 5-10 % всех случаев тромбоза вен представляют собой подобные паранеопластические заболевания. Особенно в случаях, когда они возникают в месте необычной локализации, например в затылочных венах либо на руках.

Паранеопластический синдром в неврологии

Данные заболевания чаще всего встречаются при онкологических поражениях легких, преимущественно у мужчин, и проявляют себя в виде нервно-мышечных расстройств. К таковым относятся, например, периферические невриты. Несколько реже наблюдаются поражения ЦНС в виде определенной дегенерации нейронов, а также белого вещества.

Помимо периферического неврита, паранеопластические очень редко диагностируются при жизни пациентов, и истинный их характер определяется уже при проведении вскрытия.

Паранеопластические болезни мышечной системы

Данные болезни, за исключением нейромиопатии, проявляются в виде миопатий, миозитов и миастений, которые приводят к атрофии мышц. Простигмин перестает увеличивать мышечную массу. Мышечные боли при этом практически отсутствуют, отмечается также остановка сухожильных рефлексов. Паранеопластическая миопатия встречается на практике намного чаще, чем принято думать.

Характерным паранеопластическим синдромом в системе мышц является также миастения, которая поражает преимущественно мышцы таза, а также туловища человека. Может наблюдаться полимиозит, который, как правило, сопровождается разнообразными повреждениями кожного покрова.

Рассмотрим паранеопластический синдром в ревматологии.

Поражения суставов

Такие нарушения в организме человека проявляются намного чаще других в виде гипертрофической остеоартропатии, когда происходит преимущественное поражение пальцев рук. Для этого паранеопластического синдрома характерно сильное утолщение пальцев, и наблюдается он у людей, страдающих онкологическими заболеваниями бронхогенного характера, а также опухолями плевры. Это нарушение в большинстве случаев может сопровождаться гинекомастией.

Поражения лимфатической системы

Подобные нарушения в системе лимфоузлов выявляются, как правило, при гистологических исследованиях материалов биопсии либо аутопсии. Они проявляют себя в виде развития туберкулоидных структур, не имеющих признаков казеозного некроза в лимфатических узлах при какой-либо разновидности рака внутренних органов. Данная гистологическая структура может быть характерна для такого заболевания, как саркоидоз, которая называется еще болезнью Бенье - Бека - Шауманна. Часто встречается паранеопластический синдром при раке легкого. Такие нарушения в лимфатической система организма ранее считались случайными сочетаниями двух несвязанных между собой заболеваний - онкологии и саркоидоза. Обнаруживались нарушения в работе лимфоузлов, как правило, при проведении исследований с целью выявления наличия метастазирующих образований при раке легких, шейки матки и т. д. На сегодняшний день такие нарушения принято считать паранеопластическим заболеванием.

При поражениях кожи

Кожные паранеопластические синдромы весьма разнообразны, поскольку кожа является органом, где их проявления локализуются наиболее часто. Одним из самых распространенных и изученных заболеваний подобного характера считается acanthosis nigricans - специфический хронический дерматоз, клиническая картина которого характеризуется наличием папилломатозных утолщений, а также уплотнений кожи с наличием гиперпигментации и гиперкератоза, локализующихся преимущественно в области подкрыльцовых впадин и на затылке. У львиной доли пациентов с этим заболеванием диагностируется онкология поджелудочной железы или желудка, иногда легких. У женщин данные недуги могут быть признаком развития рака яичников и молочных желез.

Очень важно отметить, что у основной массы заболевших acanthosis nigricans наблюдается клиническая картина развития некоторых опухолевых процессов, но первоначально такие пациенты обращаются именно к дерматологам. Таким образом, диагностирование данным специалистом типичного хронического дерматоза у взрослого человека диктует острую необходимость внимательного обследования на предмет онкологических заболеваний. Если результаты такой диагностики дали отрицательные результаты, подобные пациенты должны еще длительный период находиться на диспансерном наблюдении в онкологическом учреждении.

Следующим по частоте возникновения является паранеопластический синдром, проявляющийся в виде такого кожного заболевания, как дерматомиозит. У пациентов, у которых была диагностирована данная болезнь, относящаяся к группе коллагенозов, опухолевые процессы обнаруживаются в 6-8 раз чаще, чем у остальных людей. Онкологические заболевания, которые могут вызвать данное заболевание, - саркома и рак различных внутренних органов, лимфома, лейкоз.

При остальных известных медицине кожных недугах, описанных в науке как паранеопластические, частота их сочетания с онкологическими образованиями значительно ниже, чем в случаях с дерматомиозитом и acanthosis nigricans.

Неклассифицируемые формы

Подобные нарушения весьма разнообразны. Они, как правило, не проявляются в виде поражений внутренних органов человека. Симптомами паранеопластического синдрома в данном случае могут быть:

разнообразные лихорадки необычного генеза, особенно у пациентов с метастазами;
снижение массы тела при наличии отрицательного азотного баланса, который обусловлен продуктами распада злокачественного образования;
боли в случаях, когда между опухолью и окружающими ее нервными окончаниями нет непосредственной связи;
некоторые психические расстройства и т. д.

Патогенез

Этот аспект, как и механизм отдаленного действия злокачественного образования, изучен недостаточно хорошо для того, чтобы делать выводы. Считается, что подобные симптомы, если рассматривать их связь с онкологическими недугами, являются заболеваниями вторичного характера, и для того, чтобы они начали развиваться, необходимо изменение внутреннего фона организма. При возникновении данных предпосылок, по всей видимости, участвуют самые разнообразные факторы, например, кахексия, гормонопродуцирующая опухолевая ткань, аутоиммунизация организма, расстройства трофического характера и многие другие.

Тем не менее, существуют особые генетически обусловленные комплексы симптомов, одним из проявлений которых и является онкологическое новообразование. Примером здесь могут послужить разнообразные которые известны по именам авторов, описавших их. Например, синдром Пейтца-Турена-Егерса, который проявляется в виде гиперпигментации кожи пальцев, а также вокруг естественных отверстий на теле, а также генерализованным полипозом кишечника.

Основная классификация

Несмотря на то что единой и четкой классификации данных синдромов не существует, некоторые исследователи в области медицины все же систематизировали их основные проявления. К ним относятся:

Обменно-эндокринные заболевания (гиперкальциемия, карциноидный синдром, гипертрофическая остеоартропатия, гиперурекимия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, Acantosis nigricans, повышенная экскреция АДГ, карциноидный синдром и т. д.).
Эндотелиальные заболевания (тромбоэндокардит и мигрирующий тромбоз, а также флебит). Аллергические и аутоиммунные нарушения вторичного характера (системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, дерматомиозит, нефротический синдром, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, склеродермия, анафилактический шок, крапивница, гемолитическая анемия).
Поражения ЦНС, а также нейромускулярные заболевания (деменция, психоз, синдром Итона - Ламберта и другие).
Прочие (целиакия, и т. д.).

Некоторые заболевания ревматологического характера могут быть связаны с повышением риска развития онкологических патологий. Однако паранеопластические процессы часто проявляют себя в виде ревматологических заболеваний. Таким образом, при диагностике состояния здоровья таких пациентов специалистам следует придерживаться принципов повышенной настороженности в связи с возможной онкологической природой этих нарушений.

Диагностика

Для того чтобы качественно и адекватно диагностировать природу происхождения того или иного паранеопластического заболевания, существует определенный перечень специфических лабораторных исследований крови пациента, которые помогут установить причину возникновении подобных нарушений и причислить их к ряду вызванных онкологическими изменениями в организме человека.

Этими исследованиями являются специальные диагностические онкомаркеры:

для молочной железы: СА-15-3, М20, М22, РЭА, MUCI;
для матки, а также шейки: М22, М20, РЭА;
яички у мужчин: РЭА, ХГЧ, АФП;
яичники у женщин: СА 125, АФП, СА 724, ХГЧ, М22, РЭА, М20;
для мочевого пузыря: H/F, CYFRA 21-1;
для предстательной железы: простатическая фосфатаза, PSA общ., PSA своб.;
для щитовидной железы: кальцитонин, тиреоглобулин, РЭА;
для легких и бронхов: НСЕ, НЭА,CYFRA 21-1, М22,СА 72-4, М20;
для желудка и пищевода: СА 72-4, СА 19-9, РЭА;
для печени: АФП, СА 19-9, РЭА.

Существует популярный метод диагностики - иммуноблот. Антитела при паранеопластических синдромах (антинейрональные) - иммуноглобулины, они активны против нейронов опухолевой ткани и белковых антигенов в цитоплазме. К этой группе можно отнести антитела Yo-1 (PCA1), Hu (ANNA-1), CV2, Ri (ANNA-2), Ма2, амфифизин.

В неврологии и онкологии анализом часто пользуются, он незаменим при диагностике паранеопластических неврологических заболеваний, помогает установить наличие паранеопластического энцефаломиелита, сенсорной нейропатии, прогрессирующей дегенерации мозжечка, паранеопластической миоклонии и атаксии, синдрома мышечной скованности. Биоматериалом выступает сыворотка крови, которую берут из вены. В норме результат должен быть отрицательным.

При паранеопластическом синдроме ПДФ повышена. Также тромбоэмболические осложнения часто приводят к смерти онкологических больных. Наличие хронического тромбогеморрагического синдрома в лаборатории диагностируют на основании повышенной концентрации фибриногена (в 2-2,5 раза больше нормы), ПДФ (в 4-4,5 раза выше стандартных показателей), также отмечается усиленная агрегационная способность тромбоцитов.

Для правильной диагностики паранеопластических и онкологических процессов в организме человека необходимо первоначально исключить наличие аутоиммунных сбоев, которые могут протекать с патологиями нервной системы.

К аутоиммунным маркерам относятся:

СРБ (кач.), РФ (кач.);
СРБ (кол.);
АТ к односпир. ДНК;
АСЛО;
анти-ENA
LE-клетки;
Anti-MCV (цитруллин);
АТ к нативной ДНК и другие.

Как еще определяют паранеопластические синдромы в клинике внутренних болезней?

Дополнительные диагностические критерии

Симптомы подтвержденного характера:

Классические неврологические синдромы с наличием онкологического образования, которое было диагностировано не позднее 5 лет после развития данной симптоматики.
Неклассические синдромы, которые могут исчезать, либо выраженность их значительно снижается после противоонкологической терапии, однако в данном случае должно быть выявлено, что неврологический дефицит не склонен к самостоятельной ремиссии.
Неклассические синдромы со злокачественными опухолевыми процессами и с обнаружением антител к нейронам.
Неврологические синдромы недифференцированного характера без злокачественных опухолей.

Вероятность возникновения

Вероятные случаи развития такого рода синдромов:

Классические заболевания, имеющие высокие риски наличия злокачественной опухоли без образования антител к нейронам. Паранеопластический синдром при раке возникает довольно часто.
Без выявления онкологических процессов, но с наличием подобных антител.
Паранеопластические нарушения неклассического характера с наличием онкологической опухоли, диагностированной не позже двух лет после обнаружения неврологической симптоматики, без наличия антител к нейронам.

Почти у 75 % пациентов, у которых были выявлены синдромы паранеопластической направленности, диагностируются первые признаки злокачественных процессов в организме. У 80 % таких людей выявляются положительные результаты при проведении скринингов на наличие онкологических заболеваний. Основная масса новообразований подобного характера выявляются путем проведения радиологического исследования органов, располагающихся в области грудной клетки, а также в брюшной полости и малом тазу при использовании методов компьютерной томографии и ПЭТ.

Лечение паранеопластического синдрома

Терапия заключается в первую очередь в лечении исходной раковой опухоли. Иногда требуется назначение дополнительных медикаментов, подавляющих иммунные процессы, которые спровоцировали синдром.

Лекарства применяются в сочетании с химиотерапией. Актуальны на сегодняшний день следующие препараты:

группа кортикостероидов ("Преднизолон");
иммуносупрессорные средства типа "Циклофосфамида", "Азатиоприна";
стимуляторы нейромышечной проводимости типа "Пиридостигмина";
противосудорожные средства типа "Карбамазепина".

Мы рассмотрели основные виды паранеопластических синдромов.

Паранеопластический синдром (ПНС) - клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, так как опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуются как самостоятельные заболевания, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии. ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями.

Патогенез

В патогенезе ПНС играют роль реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Такой механизм в частности характерен для развития на фоне некоторых злокачественных опухолей клинической симптоматики дерматополимиозита, ревматоидного артрита и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм - эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), обусловливающих различные проявления (лихорадка, эритроцитоз и др.).

Клиника и диагностика

При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням: системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически паранеопластический синдром может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и развиваться уже после установления опухолевого процесса.

Кроме развития паранеопластического синдрома, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных ревматических заболеваний. Кроме того злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне ревматических болезней, в частности на фоне системной склеродермии - альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки - болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена - болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и высоких дозах.

Диагностика ПНС и различных сочетаний ревматических болезней со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности возникают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симптоматике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное заболевание или синдром, и назначается соответствующее лечение.

Паранеопластический синдром как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов.

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы ПНС :

гипертрофическая остеоартропатия (ГОА);
артриты (ревматоидоподобный синдром);
псевдосклеродермический паранеопластический синдром (ППС);
дерматополимиозит;
волчаночноподобный синдром;
синдром Шегрена;
анкилозирующий спондилоартрит;
синдром пальмарного фасцита;
мигрирующий тендовагинит;
ревматическая полимиалгия;
стеатонекротический полиартрит;
гиперкальциемическая артропатия;
узловатая эритема;
болезнь Вебера-Крисчена.

Наиболее типичным и частым проявлением ПНС считается гипертрофическая остеоартропатия , характеризующаяся утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». Чаще ГОА встречается при мезотелиоме (50-60%) и бронхогенном раке легких (10-20%). В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически ГОА проявляется сильными жгучими болями в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов. ГОА опухолевого генеза развивается относительно быстро с резко выраженным болевым синдромом. Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», встречающееся у 22-30% больных раком легких, преимущественно у мужчин, и обусловленное развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим симптомом у этих больных. Для пациентов с изолированным синдромом «барабанных палочек» не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки:

асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
невыраженность воспалительной реакции суставов;
отсутствие деформации;
уплотнение периартикулярных тканей;
отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови;
отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
рефрактерность к противовоспалительной терапии;
эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Характерно также несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. Ревматоидоподобный синдром можно заподозрить при поражении суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя возможно развитие ювенильного артрита при опухолях у детей.

Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, лихорадка, поражение кожи, лабораторные сдвиги). Подобное сочетание в зависимости от характера симптомов нередко напоминает ССД, СКВ, синдром Шегрена, системные васкулиты.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром чаще развивается при раке легких, яичников, молочных желез и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгий, оссалгий, миалгий. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, встречающемся обычно в возрасте 35-40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгий, миалгий, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями. При исключении ППС и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгий, миалгий и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, назначаемой больному системной склеродермией, и быстрое прогрессирование заболевания.

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит . Частота опухолевого дерматополимиозита составляет у взрослых больных 15-30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. Возможно развитие дерматополимиозита при злокачественных опухолях различной локализации, однако он чаще развивается при раке легких, матки, яичников, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и при гемобластозах. Опухолевый дерматополимиозит почти с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики поражения кожи и мышц (дерматополимиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического дерматополимиозита: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преимущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками. Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый дерматополимиозит практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии дерматополимиозита, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль.

Паранеопластический дерматополимиозит может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые 3 года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления дерматополимиозита обычно исчезают, а их рецидив свидетельствует о метастазировании опухоли.

Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена чаще развивается при бронхогенном раке легких и характеризуется острым развитием и прогрессирующим течением.

Анкилозирующий спондилоартрит при ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у пациентов молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита.

Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями может наблюдаться поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичников) рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты.

Ревматическая полимиалгия, встречающаяся в пожилом и старческом возрасте, характеризуется болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, лихорадкой, отсутствием поражения суставов, значительным повышением СОЭ. При диагностике обязательно проводится тщательный онкологический поиск.

Стеатонекротический полиартрит отмечается при раке поджелудочной железы, чаще у мужчин пожилого возраста.

Суставной синдром носит псевдоподагрический характер и характеризуется бурным моно- или олигоартритом в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. На рентгенограммах костей и суставов выявляются микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.

Гиперкальциемическая артропатия чаще встречается при раке молочных желез, легких и почек. Основные клинические проявления - мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Из паранеопластических поражений кожи, встречающихся в ревматологии, чаще отмечается узловатая эритема и панникулит Вебера-Крисчена.

Узловатая эритема , относящаяся к васкулитам кожи, характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгиями. Обычно через 2-3 недели узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Болезнь Вебера-Крисчена - неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки, которое характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над узлами багрово-красного цвета, в складки не собирается. Иногда наблюдаются изъязвления с отделением маслообразной жидкости. Считается, что у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.

"Ревматология"
Т.Н. Бортная

За последние годы в практике ревматолога все чаще отмечают клинические случаи, требующие дифференциальной диагностики между ревматическими болезнями и паранеопластическими синдромами (ПНС). ПНС как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов . Многие ревматологические заболевания связаны с повышенным риском развития онкопатологии . Поэтому при обследовании таких пациентов следует придерживаться принципов онкологической настороженности.

ПНС - это опосредованные клинические признаки опухолевых заболеваний, проявляющиеся со стороны определенных органов и тканей и возникающие в результате каких-либо биохимических, гормональных, иммунологических или наследственных нарушений . Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. .

ПНС являются результатом наличия опухоли, но не находятся в прямой зависимости от объема опухоли и количества метастазов, и в ряде случаев могут проявляться задолго до клинически проявляемой опухоли . Хронология возникновения ПНС по отношению к появлению локальных симптомов первичной опухоли может быть различной. В одних случаях ПНС предшествуют местным симптомам опухоли, в других - появляются одновременно с ними и, наконец, могут возникать уже после верификации опухолевого процесса. Наибольшие трудности возникают в тех ситуациях, когда различные ПНС (лихорадка, кожные поражения, тромбофлебит) предшествуют местным проявлениям опухолевого роста и трактуются как самостоятельные заболевания или синдромы, служащие поводом для назначения соответствующего лечения . Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев ПНС резистентны к лечению глюкокортикоидами, нестероидными противовоспалительными препаратами, антикоагулянтами и др. и склонны к рецидивированию (рецидивирующая узловатая эритема, мигрирующие тромбофлебиты). В то же время ПНС могут ослабляться или вовсе исчезать на фоне лечения опухоли (хирургическое удаление, химиотерапия) и появляться вновь при рецидиве опухоли или ее метастазировании. Возможно сочетание нескольких ПНС с различными клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет диагностику и своевременное распознавание опухоли.

Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, особенно это касается ревматологов, поскольку опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуют как самостоятельное ревматологическое заболевание, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии.

Паранеоплазии чрезвычайно разнообразны и в одних случаях обусловлены глубокими биохимическими нарушениями, свойственными выраженным формам рака, в других - являются результатом аутоиммунных реакций, гормональных сдвигов, возникающих уже на ранних этапах развития опухоли .

Существует несколько гипотез относительно патогенеза ПНС

1. Биохимическая. Опухолевая ткань представляет собой «ловушку» для метаболитов (азота, глюкозы, липидов, витаминов и др.). Длительное ее функционирование изменяет биохимический обмен в организме, истощая ресурсы здоровых тканей и их функциональную активность.

2. Иммунная. Сходство антигенов опухоли и здоровых тканей вызывает реакцию гуморального и клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунных сдвигов.

3. Гормональная. Опухолевые клетки вырабатывают биологически активные вещества и гормоны, что ослабляет чувствительность тканей-мишеней к гормональному воздействию и приводит к расстройству эндокринной регуляции.

4. Генетическая. Известно более 200 наследственных синдромов, предрасполагающих к развитию неопластических процессов.

Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

1. Обменно-эндокринные нарушения (гипертрофическая остеоартропатия, гиперкальциемия, гиперурикемия, Acantosis nigricans, карциноидный синдром, гиперфибриногенемия, криофибриногенемия, синдром Иценко - Кушинга, гипогликемия, повышенная экскреция антидиуретического гормона).

2. Сосудистые/эндотелиальные расстройства (мигрирующий тромбофлебит, тромбоэндокардит).

3. Вторичные аутоиммунные и аллергические синдромы (дерматомиозит, склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, нефротический синдром, крапивница, анафилактический шок).

4. Поражение центральной нервной системы и нейромускулярные нарушения (психоз, деменция, синдром Итона - Ламберта, острая демиелинизация коры головного или спинного мозга, периферическая сенсорная или сенсорно-моторная нейропатия).

5. Прочие (выпотной перикардит, целиакия).

Наиболее частые клинические формы ПНС

гипертрофическая остеоартропатия;
артрит (ревматоидоподобный синдром);
псевдосклеродермический паранеопластический синдром;
дермато-/полимиозит;
волчаночноподобный синдром;
синдром Шегрена;
анкилозирующий спондилоартрит;
ревматическая полимиалгия;
гиперкальциемическая артропатия;
узловатая эритема;
болезнь Вебера - Крисчена.

Гипертрофическая остеоартропатия

Отмечается у 22–30% больных раком легкого: при мезотелиоме - 50–60%, бронхогенном раке легкого - 10–20%, преимущественно у мужчин, и обусловлена развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим синдромом у этих больных.

В патогенезе паранеопластической гипертрофической остеоартропатии обсуждается роль остеобластстимулирующих агентов и других факторов, продуцируемых опухолью.

Характеризуется гипертрофическая остеоартропатия утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически гипертрофическая остеоартропатия проявляется сильной жгучей болью в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры тела. Рентгенологически определяют периостальные наложения вокруг диафизов, при этом не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артриты опухолевого генеза

Обычно развиваются у пациентов в возрасте старше 65 лет. У 80% женщин с этим синдромом диагностируют рак молочной железы. Ревматоидноподобный артрит ассоциируется с лимфопролиферативными процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз), раком легкого, желудочно-кишечного тракта, предстательной железы. У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза являются суставной синдром, который проявляется симметричным или мигрирующим полиартритом; оссалгией, болью в спине по типу радикулопатии. Суставные проявления являются результатом лейкемической инфильтрации синовиальной оболочки, геморрагий в сустав или периартикулярные ткани.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Чаще вовлекаются в процесс коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Возникают боль, припухлость суставов. Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозит, кожные поражения, лихорадка), что может напоминать системную красную волчанку, системную склеродермию, синдром Шегрена и некоторые системные васкулиты.

Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки

асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
невыраженность воспалительной реакции суставов;
отсутствие деформации;
уплотнение периартикулярных тканей;
отсутствие ревматоидных узелков и ревматоидного фактора в крови;
отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
рефрактерность к противовоспалительной терапии;
эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром

Чаще развивается при раке легкого, яичника, молочной железы и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгии, оссалгии, миалгии. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, отмечаемом обычно в возрасте 35–40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгии, миалгии, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями . При исключении псевдосклеродермического паранеопластического синдрома и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгии, миалгии и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, применяемой больным системной склеродермией (ССД), и быстрое прогрессирование заболевания.

У пациентов с ССД высока вероятность развития в будущем рака легкого - 5%; кожи - 4%; печени - 3%; гемобластоза - 2%; рака молочной железы и яичника.

Основные проявления этого заболевания связаны с ишемией и фиброзом органов и тканей. Этиология заболевания неизвестна. Считается, что ССД развивается под влиянием некоторых экзогенных факторов у людей с определенными генетическими нарушениями. К экзогенным факторам, способным индуцировать развитие ССД, относятся ретровирусы (в первую очередь - цитомегаловирусы), кварцевая и каменноугольная пыль, органические растворители, винилхлорид, некоторые лекарственные средства (блеомицин и ряд других препаратов, применяемых для химиотерапии). Патогенез ССД представляет собой сочетание многих факторов, среди которых ключевую роль играют иммунная активация, повреждение сосудистого эндотелия и повышение синтетической функции фибробластов. Выраженность каждого из указанных факторов патогенеза различается у отдельных пациентов.

Как системное заболевание ССД характеризуется одновременным поражением кожи, сосудов, костно-мышечной системы и внутренних органов, включая сердце, легкие, почки и желудочно-кишечный тракт. В дебюте ССД до появления специфичных признаков заболевания часто наблюдаются конституциональные проявления: уменьшение массы тела, субфебрильная лихорадка, слабость.

Выделяют две основные клинические формы ССД - лимитированную и диффузную. Лимитированная форма характеризуется следующими признаками: синдром Рейно в течение многих лет предшествует появлению других признаков заболевания; поражение кожи ограничивается областью лица и дистальных отделов конечностей; позднее развитие легочной гипертензии с/без интерстициального фиброза легких; высокая частота выявления антицентромерных антител (у 70–80% больных); дилатация капилляров без значительных аваскулярных участков.

Диффузная форма имеет свои особенности: развитие кожных изменений в течение первого года после появления синдрома Рейно; вовлечение кожи всех отделов конечностей и туловища; пальпаторное выявление трения сухожилий; раннее развитие интерстициального фиброза легких, поражения желудочно-кишечного тракта, почек и миокарда; расширение и редукция капилляров; антитела к топоизомеразе-1 (Scl-70) и РНК-полимеразам. Установлена корреляция между наличием системной склеродермии и развитием злокачественной опухоли.

Дерматомиозит. Полимиозит

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит. Частота опухолевого дермато-/полимиозита составляет у взрослых пациентов 15–30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. У 30% пациентов с дермато- и полимиозитом в последующем диагностируют рак. Из них большему числу диагноз онкопатологии устанавливают после развития дерматомиозита. Самые распространенные локализации злокачественных процессов - яичники, легкие, поджелудочная железа, желудок, ободочная кишка и неходжкинская лимфома, рак мочевого пузыря).

Вероятность развития рака наиболее высока в первые 3 года после установления диагноза. Группа риска - мужчины в возасте старше 50 лет (>70%).

Заболевание проявляется преимущественным поражением скелетных и гладких мышц с нарушением ее двигательной функции и кожными проявлениями. Отмечается симметричная слабость мышц таза и верхнего плечевого пояса, передних сгибателей шеи, прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев, может быть поражение дыхательных мышц, мышц глотки, пищевода.

Кожные проявления заболевания

гелиотропная сыпь на верхних веках;
периорбитальный отек;
эритема на лице, шее, зоне декольте;
папулезные, буллезные, петехиальные высыпания;
телеангиэктазии;
очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза;
сквамозный эритематозный дерматит на тыльной поверхности кистей, в большей степени -над пястно-фаланговыми и проксимальными фаланговыми суставами (симптом Готтрона);
горизонтальные линии на латеральной и ладонной поверхности пальцев и кистей (руки механика);
подкожные кальцинаты;
фоточувствительность.

Волчаночноподобный синдром

Ассоциирован с лимфомой Ходжкина, множественной миеломой, опухолями легкого, ободочной кишки, молочной железы, яичника, яичка. Синдром Рейно и серозит чаще диагностируют при аденокарциноме яичника. Клинические проявления включают плеврит, пневмонит, перикардит, полиартрит, могут выявляться антинуклеарные антитела. Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена

Ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (риск развития неходжкинской лимфомы в 44 раза выше). Период между диагностированием синдрома Шегрена и развитием неходжкинской лимфомы - от 4 до 12 лет. Характеризуется лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, преимущественно слюнных и слезных, с последующей их деструкцией. В сыворотке крови определяется повышение уровня моноклональных иммуно- и криоглобулинов.

Анкилозирующий спондилоартрит

ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у людей молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита. Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями возможно поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата - синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичника), рецидивирующий и мигрирующий тендовагинит.

Ревматическая полимиалгия

Указанную патологию отмечают исключительно у лиц пожилого и старческого возраста, поэтому, прежде чем трактовать ревматическую полимиалгию как самостоятельное заболевание, необходимо провести тщательный онкологический поиск.

Характеризуется болью в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса, отсутствием поражения суставов, лихорадкой, значительным повышением скорости оседания эритроцитов.

Гиперкальциемическая артропатия

Чаще отмечают при раке молочной железы, легкого и почки. Основные клинические проявления - мышечная боль и слабость, оссалгия, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Узловатая эритема

Характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще - в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгией. Обычно через 2–3 нед узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Панникулит (синдром Вебера - Крисчена)

Опухольассоциированный панникулит отмечают в 5–10% случаев рака поджелудочной железы. Характеризуется системным рецидивирующим воспалением кожи и подкожной жировой клетчатки, что проявляется острым развитием болезненных, образованием умеренно плотных узелков диаметром 0,5–5 см и больше. Заболевание может протекать с повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, полиартралгией, наличием лейкоцитоза, эозинофилии, повышением скорости оседания эритроцитов в периферической крови. Чаще поражаются конечности. В течение нескольких недель уплотнения спонтанно исчезают и через некоторое время рецидивируют.

Список использованной литературы

1. Дворецкий Л.И. (2003) Паранеопластические синдромы. Consilium medicum, 3(3): 46–49.
2. Деревянкин Ю.С., Терещенко Ю.А. (2003) Паранеопластические синдромы. ИПЦ КаСС, 48 с.
3. Йегер Л. (ред.) (1986) Клиническая иммунология и аллергология. Медицина, Москва. В 3 т.
4. Мазуров В.И. (ред.) (2001)Клиническая ревматология: Руковод. для практикующих врачей. Фолиант, Санкт-Петербург, 416 с.
5. Лазовскис И.Р. (1981) Справочник клинических симптомов и синдромов. Медицина, Москва, 512 с.
6. Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) (2004) Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. Зовнішторгвидав України, Київ, 156 с.
7. Marmur R., Kagen L. (2002) Cancer-associated neuromusculoskeletal syndromes. Recognizing the rheumatic-neoplastic connection. Postgraduate medicine, 111(4): 95–98, 101–102.
8. Valeriano J. (1974) Malignancy and rheumatic disease. Cancer Control, 4: 236–244.
9. Hamidou M.A., Derenne S., Audrain M.A.P. et аl. (2000) Prevalence of rheumatic manifestations and antineutrophil cytoplasmic antibodies in haematological malignancies. A prospective study. Rheumatology, 39: 417–420.
10. Chambers S., Isenberg D. (2005) Malignancy and Rheumatic Disease - A Real Association? J. Rheumatology, 32(10): 1866–1867.
11. Abu-Shakra M., Buskila D., Ehrenfeld M. et аl. (2001) Cancer and autoimmunity: autoimmune and rheumatic features in patients with malignancies. Ann. Rheum. Dis., 60: 433–441.

Паранеопластичні синдроми в ревматологічній практиці

Г.О. Проценко

Резюме. У статті представлені особливості проявів паранеопластичних синдромів у ревматології. Висунуто кілька гіпотез щодо патогенезу паранеопластичних синдромів. Представлено класифікацію паранеопластичного синдрому та клінічні форми, які найчастіше наявні у практиці лікаря-ревматолога.

Ключові слова: паранеопластичні синдроми, системні аутоімунні захворювання, пухлинні захворювання, ревматичні хвороби.

Paraneoplastic syndromes in rheumatological practice

G.A. Protsenko

Summary. The article presents the peculiarities of paraneoplastic syndromes in rheumatology. It puts forward several hypotheses on the pathogenesis of paraneoplastic syndromes. The classification of paraneoplastic syndrome and clinical forms that are most frequently encountered in practice of a doctor-rheumatologistis represented.

Key words: paraneoplastic syndromes, systemic autoimmune diseases, neoplastic diseases, rheumatological diseases.

Адреса для листування:

Проценко Галина Олександрівна

Реактивный артрит по клиническому протоколу паранеопластические синдромы. Паранеопластические ревматологические синдромы. Список использованной литературы