Консервативное лечение мужского бесплодия. При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионического и менопаузального гонадотропина человека (прегнил, профази, пергонал) для возмещения недостатка ЛГ и ФСГ в организме. Для повышения продукции гонадотропинов применяют антагонисты эстрогенов кломифен и тамоксифен, которые блокируют действие последних на уровне гипофиза. При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона - экзогенное введение этого гормона. При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках. Если анализы больного указывают на повышенное содержание пролактина (гиперпролактинемия), следует назначить антагонисты допамина (бромокриптин или каберголин), рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза.
При выраженном отрицательном влиянии антиспермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кортикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант имипрамин или сс-агонисты. У больных, перенесших подобные операции, эффективно введение коллагена в шейку мочевого пузыря.
Хирургическое лечение так же распространено при мужском бесплодии.
При варикоцеле, отрицательно влияющем на качество спермы в связи с локальным повышением температуры, выполняют открытые операции забрюшинным и чрезбрюшинным доступом, а также эндоскопические вмешательства.
При нарушении проходимости семявыводящих путей производится наложение вазовазо- или вазоэпидидимоанастомоза с наложением 2-рядных швов. Эти операции нельзя выполнять одновременно с ликвидацией варикоцеле в связи с высоким риском развития атрофии яичка.
При обструкции семявыбрасывающего протока показана трансуретральная резекция терминальной его части.
Методы взятия спермы. Сперма может быть получена из придатка яичка пункционно либо открытым способом с использованием микрохирургической техники. Для удобства повторного взятия спермы формируют сперматоцеле из естественных или искусственных материалов.
Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. Для этого у женщины берут около 12 яйцеклеток и помещают в питательную среду. Через 3-6 ч в среду добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тыс. На 1 яйцеклетку. Через 48 ч от двух до четырех 3-8-клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо во время лапароскопической операции. При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2×106/мл; доля клеток с нормальной морфологией менее 4%) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 ч инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10%. Если все перечисленные подходы не достигают успеха, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Многие авторы считают, что прибегать к нему можно и на более ранних стадиях лечения, поскольку более сложные методы характеризуются низкой экономической эффективностью, а связанные с ними этические проблемы неоднозначно оцениваются обществом.
Мужское бесплодие.
Неспособность организма мужчины вырабатывать или доставлять в организм женщины достаточное количество здоровых сперматозоидов для осуществления зачатия. В редких случаях причиной заболевания является хромосомная патология. К факторам риска относится курение, а также злоупотребление алкоголем. Возраст значения не имеет.
Примерно в одной из трех пар, испытывающих трудности с зачатием ребенка, бесплодием страдает мужчина. Способность мужчины к репродукции частично зависит от производства такого количества здоровых сперматозоидов, чтобы один из них с высокой степенью вероятности мог оплодотворить яйцеклетку; и частично от способности доставлять сперматозоиды во влагалище во время полового акта. Если на любом из этих этапов возникают проблемы, мужчина может стать бесплодным.
В противоположность женскому бесплодию, причины которого могут быть относительно легко выяснены, причины мужского бесплодия хуже поддаются идентификации.
В ходе медицинского обследования причину бесплодия удается выяснить лишь у 1 из 3 обратившихся пациентов.
Проблемы с производством сперматозоидов.
Производство нежизнеспособных, малоподвижных сперматозоидов или же недостаточного количества здоровых сперматозоидов может иметь различные причины. В норме температура яичек примерно на 1 °C ниже температуры тела. Любой фактор, повышающий температуру яичек, может привести к снижению количества вырабатываемых сперматозоидов.
Некоторые особенности образа жизни, например, курение, употребление алкоголя, применение некоторых медикаментозных или легких наркотических средств и даже ношение тесной одежды, могут снизить качество и количество производимых сперматозоидов. Функция производства спермы может быть нарушена в результате некоторых хронических заболеваний. Заболевания, поражающие мочеиспускательный канал, например, гипоспадия, или же мошонку, например, варикоцеле, также могут снижать репродуктивную способность мужчины. Кроме того, мужское бесплодие может развиться в результате проведенных медицинских процедур, таких как хирургическая операция, химиотерапия или радиотерапия по поводу серьезных заболеваний, например рака яичек.
Снижение производства спермы может происходить и при гормональных расстройствах или хромосомных дефектах. Недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона яичками может приводить к снижению числа здоровых сперматозоидов в сперме. Так как секреция тестостерона находится под контролем гипофиза, болезни этого органа, например его опухоль, также могут снижать репродуктивные функции мужчины. В редких случаях пониженный уровень тестостерона может быть следствием хромосомной патологии, такой как синдром Кляйнфелтера. Наиболее частой причиной выработки малого количества сперматозоидов является идиопатическая олигоспермия, при которой количество сперматозоидов в сперме снижается по неизвестным причинам.
Проблемы с доставкой спермы.
Сперматозоиды могут не попадать во влагалище по причине многих факторов. Самая очевидная причина этого - эректильная дисфункция, неспособность достигать и поддерживать эрекцию. В число других причин входят поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков (протоков, по которым проходит сперма). Такие поражения часто бывают следствием болезней, передающихся половым путем, таких как гонорея. Бесплодие может возникнуть у мужчин, страдающих ретроградной эякуляцией, при которых поток семенной жидкости направляется обратно к мочевому пузырю, если клапан мочевого пузыря закрывается не полностью, что может наблюдаться после хирургической операции на предстательной железе.
Врач расспросит пациента об общем состоянии его здоровья, сексуальной жизни и проведет тщательный осмотр, включая осмотр области гениталий. Кроме того, мужчине может потребоваться сдать образец семенной жидкости. Если количество сперматозоидов оказывается недостаточным или же если они отличаются малоподвижностью или нежизнеспособностью, будут проведены дальнейшие исследования, например анализ крови, устанавливающий уровень гормонов.
Выбор метода лечения зависит от диагноза. При низком уровне тестостестерона могут быть проведены инъекции этого гормона. В случае импотенции или ретроградной эякуляии может быть применена искусственна инсеминация, в последнем случае сперма может быть выделена из мочи. Поражение придатков яичек или же семявыносящих протоков может исправить микрохирургическая операция. Если организм производит лишь небольшое количество здоровых сперматозоидов, может быть осуществлен их забор непосредственно из придаткое яичек. Далее оплодотворение яйцеклетки будет проведено в ходе процесса, называемого интрацитоплазменной инъекцией.
Женское бесплодие - неспособность женщины к естественному зачатию ребенка. С возрастом риск растет, чаще всего страдают женщины старше 35 лет. В редких случаях заболевание обуславливается хромосомной патологией. К факторам риска относится стресс, а также повышенные физические нагрузки и избыточный или недостаточный вес тела.
Примерно в половине случаев в парах, не имеющих возможности зачать ребенка, бесплодной оказывается женщина. Способность к зачатию с возрастом снижается, в большинстве случаев падая к 35 годам, что создает трудности с наступлением беременности у женщин старше этого возраста.
Существует целый ряд женских заболеваний, которые могут воздействовать на один или несколько процессов, необходимых для наступления беременности.
Проблемы с овуляцией. Распространенной причиной женского бесплодия является невозможность высвобождения созревшей яйцеклетки из яичника, что в норме происходит каждый месячный цикл. Овуляция управляется сложным взаимодействием гормонов, вырабатываемых гипоталамусом (участка головного мозга), гипофизом и щитовидной железой. Часто встречающимся и хорошо поддающимся лечению заболеванием, приводящим к женскому бесплодию , является синдром поликистоза яичников, который может сопровождаться нарушением гормонального баланса, что делает овуляцию невозможной. Болезни щитовидной железы, такие как гипотиреоз, также могут приводить к развитию гормонального дисбаланса, что сказывается на частоте совершающихся овуляций. Аналогичный дисбаланс может наблюдаться и при болезнях гипофиза, например при пролактиноме, доброкачественной опухоли гипофиза. Причины нарушения овуляции различны и не всегда известны на данный момент времени. Иногда женщинам, на протяжении многих лет принимавшим пероральные противозачаточные медикаменты, может потребоваться некоторое время на восстановление нормального гормонального цикла после отказа от предохранения. Тяжелые физические нагрузки, стресс, ожирение или недостаточный вес тела также могут воздействовать на гормональный уровень.
Ранняя менопауза также сопровождается недостаточностью функций яичников. Дисфункция яичников иногда развивается без всяких очевидных причин, но может быть и следствием хирургической операции, химиотерапии или радиотерапии. В редких случаях наблюдается патология развития яичников вследствие хромосомной аномалии, такой как, например синдром Тернера.
Проблемы с оплодотворением и передвижением яйцеклетки. Путь передвижения яйцеклетки от яичника к матке может быть прегражден при повреждении фаллопиевой трубы. Повреждение фаллопиевой трубы может возникнуть вследствие воспалительного процесса в тазовой области, который, в свою очередь, может развиться как осложнение заболеваний, передающихся половым путем, например хламидийного цервицита. Подобные инфекции могут протекать без симптомов и быть диагностированы только при обращении к врачу по поводу бесплодия.
Эндометриоз, заболевание, характеризующееся образованием в тазовой области фиброзной ткани и кист, также может поражать фаллопиевы трубы, что преграждает путь яйцеклетки в матку.
У некоторых женщин оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом оказывается невозможным, т.к. слизь, в норме вырабатываемая шейкой матки, содержит антитела, разрушающие сперматозоиды партнера, прежде чем они смогут достигнуть яйцеклетки, или же оказывается слишком вязкой и не дает оплодотворенной яйцеклетке пройти в матку.
Проблемы с внедрением яйцеклетки в оболочку матки. Если слизистая оболочка матки оказывается поврежденной в результате перенесенной инфекции, такой как гонорея, имплантация оплодотворенной клетки может оказаться невозможной. Гормональные проблемы также могут быть причиной того, что слизистая оболочка матки оказывается недостаточно подготовленной к приему яйцеклетки.
Большинство причин, вызывающих женское бесплодие , в наши дни возможно выявить в ходе обследования. Женщина может определить, когда у нее происходит овуляция, и происходит ли она вообще, с помощью специального прибора, имеющегося в свободной продаже, или же ведя ежедневные записи базальной температуры. Если врач подозревает, что овуляция у пациентки происходит нерегулярно, она может периодически на протяжении менструального цикла сдавать анализ крови на уровень гормона прогестерона (после овуляции он в норме возрастает). Кроме того, может быть осуществлена серия ультразвукового сканирования яичников во время менструального цикла, что позволяет определить, происходит ли овуляция, а также у женщины могут взять образец ткани матки, чтобы исключить наличие патологии.
Если обследование показывает, что овуляции у женщины не происходит, она может сдать дополнительные анализы крови, определяющие уровень гормонов щитовидной железы и других гормонов. Для стимуляции овуляции пациентке может быть назначен медикаментозный курс лечения.
Если овуляция у женщины проходит нормально, и семенная жидкость партнера также находится в норме, врач проверит наличие проблем, которые могут нарушать процесс оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Например пациентку могут спросить, занимается ли она сексом в то время, когда у нее происходит овуляция, а также будет произведен забор образца слизи, вырабатываемой шейкой матки (собранной не позднее чем через несколько часов после полового акта) для анализа на антитела к сперме. Если анализ выявляет наличие антител, возможно несколько вариантов лечения. Например сперма партнера может быть введена непосредственно в полость матки, что предотвращает ее контакт со слизью.
Если причину бесплодия выяснить не удается, дальнейшее обследование будет направлено на определение наличия закупорки фаллопиевых труб или патологии матки. В число применяемых методов входит лапароскопия. Выбор метода лечения зависит от существующей проблемы; при закупорке труб может применяться микрохирургия, а при эндометриозе подбирается курс медикаментозного лечения.
Существует два основных вида мужского и женского бесплодия – это первичное бесплодие и вторичное.
Первый диагноз ставится, если женщина не может забеременеть, при этом у нее не было ранее такого состояния. Вторичным называется вид бесплодия, при котором не получается забеременеть повторно.
Женское первичное бесплодие – что это такое?
Первичное бесплодие по МКБ 10 подразделяется на несколько форм, каждая из которых отличается своим течением и проявлениями.
С медицинской точки зрения этот диагноз означает отсутствие возможности зачать ребенка по причине врожденных или приобретенных патологий органов половой системы.
Подобными патологиями являются:
- Миома матки;
- Киста;
- Эрозия шейки матки;
- Гинекологические болезни различной этиологии.
Есть еще одна патология, которая влияет на невозможность забеременеть – это заболевания яичников. Из-за их неправильной работы яйцеклетка не созревает и, соответственно, зачатие не случается. Это состояние может сопровождаться отсутствием менструации или сильными и долгими менструальными выделениями.
Диагноз первичное бесплодие по МКБ 10 может означать наличие последствий абортов или других методов прерывания предыдущей беременности. После искусственного или естественного аборта нарушается гормональный фон женщины, что является преградой для успешного зачатия ребенка.
Первичное бесплодие по МКБ может объясняться последствиями гинекологических болезней, а также травмами внутренних органов половой системы. Такие травмы женщина может получить при аборте.
Спайки в маточных трубах также являются причиной отсутствия беременности. Так как путь продвижения яйцеклетки закрыт, ее оплодотворение не наступает.
Основные причины патологии
Первичное и вторичное бесплодие имеют схожие причины возникновения, поэтому для этих двух форм патологии применим такой список:
- Отсутствие овуляции может объясняться гормональным сбоем. При таком состоянии женщину настораживает нарушение менструального цикла и сильные кровотечения. Лечение патологии – медикаментозное;
- Утрата качественных характеристик яйцеклетки может случаться с возрастом женщины. Например, в 40 лет женские половые клетки становятся аномальными. Решить проблему зачатия можно с помощью донорской яйцеклетки и суррогатного материнства;
- Первичное бесплодие – это диагноз, который может быть поставлен на основе эндометриоза. Характерным признаком этого заболевания является патологическое разрастание эндометрия вне матки. Такое состояние сопровождается сильными менструальными болями. Устранение патологии возможно хирургическим методом.
- Непроходимость маточных труб может возникнуть на фоне воспаления или ЗППП;
- Из-за поликистоза яичников нарушается работа гормональной системы, вследствие чего менструальный цикл и овуляция проходит с задержкой. Поликистоз яичников может сопровождаться увеличением массы тела. Также быстро растет волос и появляются проблемы с кожей. Для лечения такого состояния назначаются лекарственные препараты для стимуляции овуляции.
Первичное бесплодие – диагноз для мужчин
Как было указано ранее, такая патология может диагностироваться не только у женщин, но и у мужчин. Причины ее развития будут заключаться в таких моментах:
- Инфицирование мочевыводящих путей. При воспалении происходит выработка антиспермальных антител. Воспалительный процесс может быть вызван патогенными грибками, бактериями и вирусами. Эффективность лечения зависит от обнаружения источника проблемы;
- Венозное расширение семявыводящего канала или, другими словами, варикоцеле. Бесплодие первичное или вторичное может диагностироваться из-за перегрева яичек, а также по причине аутоиммунной реакции;
- Генетические аномалии, влияющие на возможность вынашивания ребенка суррогатной мамой. Так как высок риск передачи заболеваний по наследственности, рекомендуется применять донорские биоматериалы для ЭКО;
- Мужское бесплодие может объясняться частыми болезнями, в частности это касается туберкулеза, бронхиальной астмы, сахарного диабета, цирроза печени, болезней ЖКТ и поджелудочной железы. Также немаловажное значение имеют гормональные нарушения;
- Вредные привычки – это одна из основных причин мужского бесплодия, к ним относят пристрастие к алкоголю, курение и употребление наркотических средств;
- Регулярный контакт с химическими соединениями, работа в плохих экологических условиях;
- Частое перенесение стрессов, постоянная усталость и неполноценное питание – все это оказывает влияние на выработку мужских половых гормонов.
Эффективное лечение
В зависимости от того, какое первичное бесплодие по МКБ, будет подбираться самое эффективное лечение. В современной медицине существует несколько методов, дающих хорошие результаты, это:
- Терапевтическое лечение с использованием медикаментозных препаратов, а также химиотерапия и лучевая терапия;
- Хирургическое вмешательство, например, удаление грыж, корректировка и устранение травмы мошонки и прочее;
- ЭКО – этот метод лечения бесплодия отличается безопасностью и особой эффективностью.
Какие методы диагностики патологии применимы?
С целью постановки точного диагноза пациент должен пройти всестороннее обследование. Это также необходимо для выявления причины первичного бесплодия. В комплекс диагностических мероприятий входят анализы, а также инструментальные и лабораторные исследования.
На основе полученных результатов анализов и собранной информации о жизни пациента врач делает выводы касательно диагноза. Если первичное бесплодие подтверждено, то назначается соответствующее лечение, исходя из причины выявленной патологии.
За счет методом современной медицины этот диагноз не является приговором для бездетных пар. В зависимости от ситуации, всегда можно найти правильное решение.
КОД ПО МКБ-10 N46 Мужское бесплодие.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Бесплодие у мужчин - проявление различных патологических состояний, а не их нозологическая форма. Однако за счёт чёткой очерченности и клинической значимости этот феномен приобрёл самостоятельное клиническое значение. Причина 40% бесплодных браков - нарушения в мужской половой системе, 45% - в женской и 5–10% - сочетание мужского и женского факторов инфертильности. Часто обследование не выявляет какихлибо изменений у супругов.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Причины мужского бесплодия можно классифицировать, основываясь на природе патологических изменений (например, генетическая, эндокринная, воспалительная, травматическая) и их локализации (гипоталамус, гипофиз, яички, семявыводящие пути, органымишени андрогенов). Все этиологические факторы делят на три группы: претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Претестикулярные нарушения (патология гипоталамуса, гипофиза).
♦Врождённый дефект секреции ГнРГ (например, синдром Каллмана, синдром Прадера–Вилли).
♦Приобретённый дефект секреции ГнРГ, гипопитуитаризм (в результате опухоли, травмы, ишемии, облучения).
♦ЗПР.
♦Изолированная недостаточность ЛГ (синдром Паскуалини).
♦Гиперпролактинемия (вследствие аденомы гипофиза, воздействия лекарственных препаратов).
♦Нарушение функций других эндокринных желёз, приём гормональных препаратов.
Тестикулярные нарушения.
♦Хромосомные аномалии (синдром Клайнфельтера).
♦Врождённый и приобретённый анорхизм.
♦Изолированная аплазия сперматогенного эпителия (Сертоли–клеточный, или синдром Дель Кастильо).
♦Крипторхизм.
♦Варикоцеле.
♦Повреждение яичка (травма, перекрут, орхит).
♦Нарушения, вызванные системными заболеваниями или экзогенными факторами.
♦Дефицит андрогенов или резистентность к ним.
Посттестикулярные нарушения.
♦Непроходимость семявыводящих путей (врождённая, приобретённая).
♦Гипоспадия.
♦Нарушения функции или подвижности сперматозоидов (например, аутоиммунные нарушения, инфекции придаточных половых желёз).
ПАТОГЕНЕЗ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Бесплодие на почве гипогонадизма возникает вследствие нарушения генеративной (сперматогенез) и гормональной (стероидогенез) функций, реже - только генеративной. Бесплодие часто сочетается с проявлениями андрогенной недостаточности. Гипогонадизм может отмечаться с момента рождения или развиться в пубертатном периоде, зрелом или пожилом возрасте.
ДИАГНОСТИКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель - установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15–20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим. Диагностический процесс при мужском бесплодии состоит из нескольких последовательных этапов. Он должен осуществляться с минимальными экономическими затратами и включать преимущественно неинвазивные средства.
АНАМНЕЗ Включает выяснение особенностей половой жизни, беременности у половых партнёров, а также сведения о перенесенных заболеваниях, операциях, отрицательно действующих факторах.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ
При физикальном обследовании определяют степень выраженности вторичных половых признаков (дефицит андрогенов проявляется евнухоидным телосложением, скудным оволосением, гинекомастией). Пальпация мошонки выявляет наличие яичек, их размеры (средние показатели: длина - 4,6 см, ширина - 2,6 см, объём - 18,6 мл) и консистенцию (в норме - плотноэластическая), а также изменения придатков яичек и расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Исключают воспалительные поражения простаты и семенных пузырьков.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ
Исследование эякулята (спрермограмма) - основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2–3 сут воздержания путём мастурбации (предпочтительнее) или прерванного полового акта. Эякулят доставляют в лабораторию при комнатной температуре не позже, чем через 1 ч после сбора. Нормативные показатели, принятые в настоящее время для оценки спермы, представлены в табл. 19-1.
Таблица 19-1. Нормальные значения параметров эякулята (Методические указания ВОЗ, 1999)
| Показатель | Характеристика |
| Объём эякулята | ≥2,0 мл |
| рН | ≥7,2 |
| Концентрация сперматозоидов | ≥20 млн/мл |
| Общее количество сперматозоидов | ≥40 млн/эякулят |
| Подвижность сперматозоидов | ≥50% с поступательным движением (категория а + b) или 25% с быстрым поступательным движением (категория а) в течение 60 мин после эякуляции |
| Морфология | 30% сперматозоидов нормальной формы |
| Жизнеспособность | 50% живых сперматозоидов |
| MAR-тест | <50% подвижных сперматозоидов с прилипшими частицами |
| Лейкоциты | <1 млн/мл |
| α-глюкозидаза (нейтральная) | 11 мЕД/эякулят |
| Лимонная кислота | 52 мкмоль/эякулят |
| Кислая фосфатаза | 200 ЕД/эякулят |
| Фруктоза | 13 мкмоль/эякулят |
| Цинк | 2,4 мкмоль/эякулят |
Важно различать аспермию - отсутствие эякулята, азооспермию - отсутствие сперматозоидов в эякуляте, олигозооспермию (<20 млн сперматозоидов/мл), астенозооспермию (<50% подвижных сперматозоидов), тератозооспермию (<30% сперматозоидов нормальной морфологии) или их сочетание - олигоастенотератозооспермию.
Если выявлены отклонения от нормы, то анализ повторяют 1–2 раза.
Исследование уровней гормонов способствует оценке сперматогенеза и выявлению эндокринных причин бесплодия.
Оно может быть ограничено определением ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина. Определение уровней гормонов (в первую очередь ФСГ и тестостерона), особенно показано при выраженной олигозооспермии. Результаты гормональных тестов дают основание дифференцировать обструктивную и секреторную азооспермию, а также бесплодие на почве первичного (гипергонадотропного) и вторичного (гипогонадотропного) гипогонадизма.
Если перечисленными методами причину бесплодия установить не удаётся, то применяют дополнительные исследования.
Выявление воспалительных изменений и инфекционных агентов показано при лейкоцитоспермии, признаках заболеваний, передаваемых половым путём, а также воспалительных поражений уретры и придаточных половых желёз.
Цитогенетический анализ целесообразен при азооспермии и выраженной олигоастенотератозооспермии. Синдром Клайнфельтера (кариотип 47, ХХY) - наиболее часто встречаемая хромосомная аномалия у бесплодных мужчин.
Попытки выявить антиспермальные антитела оправданы при инфертильности на почве травмы яичка, орхита, вазэктомии.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ
Для уточнения состояния органов мошонки, структуры простаты, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков используют ультразвуковое исследование.
Биопсия яичка - зачастую единственная возможность дифференцировать секреторную и экскреторную формы азооспермии при нормальном размере яичек и содержании ФСГ. Данный метод можно использовать при азооспермии для обнаружения сперматозоидов в извитых семенных канальцах и последующего экстракорпорального оплодотворения - инъекции сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Биопсию яичка можно комбинировать с рентгенологическим исследованием проходимости семявыводящих путей (вазографией).
ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение основного заболевания и стимуляция сперматогенеза. Необходимо исключить факторы, отрицательно влияющие на генеративную функцию мужчины: злоупотребление алкоголем и никотином, тепловые воздействия, приём определённых лекарственных препаратов.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Общепринята (хотя целесообразность её не доказана) терапия инфертильности в течение 2,5–3 мес. Сроки лечения устанавливают, учитывая продолжительность цикла сперматогенеза (72–76 сут) и срок дозревания сперматозоидов в придатке яичка (около 2 нед).
При гипогонадотропном гипогонадизме для компенсации функции ФСГ назначают препараты ХГЧ, а для компенсации функции ЛГ - препараты ХГЧ или их комбинации. Реже используют агонисты ГнРГ. Для повышения уровня продукции гонадотропинов назначают антиэстрогены (кломифен, тамоксифен). При гиперпролактинемии высокой эффективностью обладают дофаминергические препараты (бромокриптин).
Бесплодие на почве гипергонадотропного гипогонадизма резистентно к лекарственной терапии. В подобных случаях препараты тестостерона необходимы для поддержания его физиологической концентрации и нивелирования проявлений андрогенной недостаточности.
Для стимуляции сперматогенеза у пациентов с идиопатической олигоастенотератозооспермией назначают антиэстрогены и антиоксиданты. При выявлении воспалительного поражения уретры и придаточных половых желёз проводят их санацию.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Оперативному устранению подлежит варикоцеле у мужчин до 25–30 лет. Пациент при этом должен быть информирован об отсутствии гарантий успеха.
Микрохирургическое восстановление проходимости семявыводящих путей проводят при их обструкции и сохранённом сперматогенезе, по результатам биопсии яичка.
Открытие и широкое применение метода ИКСИ привело к разработке методов получения сперматозоидов непосредственно из яичка или его придатка. Для этого используют: микрохирургическую эпидидимальную аспирацию спермы, тестикулярную экстракцию спермы (аналог биопсии яичка) и перкутанную аспирацию спермы из придатка. Очевидно, что каждый из этих способов получения сперматозоидов предполагает последующую ИКСИ.
ПРОФИЛАКТИКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Профилактика бесплодия заключается в снижении риска возникновения заболеваний, приводящих к инфертильности, а также в исключении факторов, угнетающих сперматогенез.
