Врожденный вывих бедра. Врожденный вывих бедра: причины, симптомы, лечение, последствия, рекомендации врачей Кто сможет вправить врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра – это одно из проявлений аномального развития тазобедренного сустава, которое возникает на ранних стадиях внутриутробного развития плода.

Развитие врожденного вывиха бедра

Впадина тазобедренного сустава

В случаях врожденных экзартикуляций, когда головка находится вне сустава, суставная впадина совершенно не развивается. Развитие ее связано с функциональным раздражением головкой. У 3-4-месячных зародышей суставная впадина имеет овальную форму – она вытянута кверху и кзади. Неразвитая впадина дополнена хрящевым краем, образующим вокруг нее перстень, выполняющий дефект в верхней части и выравнивающий неровности костной поверхности. Суставная впадина вместе с чашей образует больше чем полушарие, таким образом, больше чем 180% всей поверхности.

После родов овальная форма суставной впадины переходит постепенно в круглую форму, хрящ вертлужной губы оссифицируется и дополняет края крыши. Постепенное окостенение может наблюдаться на рентгеновских снимках, края суставной впадины дополняются все новыми аппозициями. Суставная впадина охватывает у новорожденных 1/3 поверхности головки бедра, остальную часть покрывает волокнисто-хрящевой ободок, проходящий по краю вертлужной впадины и улучшающий сочленение с головкой бедренной кости . В конце первого года жизни 42% поверхности головки бывает уже охвачено суставной впадиной, в 3-летнем возрасте – 54%, а в 5-летнем возрасте – 57% поверхности головки.

Ось шейки и головки у новорожденных пересекает суставную впадину. С возрастом между 1-м и 6-м годом изменяется расположение шейки и головки так, что в возрасте 6 лет их ось пересекает верхний край У-образного хряща.

Изменение положения и расположения суставной впадины заключается в том, что в зародышевом периоде суставная впадина располагается больше вентрально и проксимально, а по мере развития таза перемещается дистально и больше кзади и занимает фронтальное положение. Суставная впадина у новорожденных мальчиков обращена равномерно как кпереди, так и кнаружи, у девочек же – несколько кпереди и больше кнаружи. У женщин суставная впадина расположена более фронтально, чем у мужчин. Этим обстоятельством и объясняется более часто встречающийся врожденный вывих бедра у девочек.

Суставная впадина заканчивает свое формирование к 10 годам. После 10 лет суставная впадина вследствие физиологических условий уже не изменяет своей формы. У-образный хрящ срастается к 13-16 годам. Однако это еще не значит, что форма суставной впадины в дальнейшем уже не может измениться. При coxa vara congenita (крайне редкая, недостаточно изученная деформация, которая сочетается с дефектом проксимального отдела и укорочением бедра вплоть до микромелии, иногда с поражением дистальных отделов конечности ) крыша впадины приблизительно до 10 лет в норме, после 10 лет, приспосабливаясь к головке, становится крутой. Также при асептических некрозах головки бедренной кости и при детских спинномозговых параличах возникают вторичные деформации суставной впадины. Настоящие наблюдения указывают на то, что суставная впадина, уже развитая, очень чутко реагирует на всякое анатомическое изменение головки бедренной кости. Правильно образованный тазобедренный сустав является результатом правильной анатомической формы кости и правильной функции.

Развитие антеторсии

Головка бедренной кости у зародышей в начале развития обращена кзади – стоит в положении ретроверсии от 4 до 11°. Приблизительно в середине эмбрионального периода головка и шейка бедренной кости поворачивается кпереди и к концу беременности составляет антеторсию в 20-40°. В первые годы жизни ребенка эта значительная антеторсия снова выравнивается, с тем чтобы достичь у взрослых 8-11°.

Развитие бедренной кости

У взрослых головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. У зародыша задняя часть головки в области центрального углубления уплощена и имеет эллиптическую форму. По сравнению с величиной всего тела головка приблизительно в 2 раза больше, чем у взрослых. Шейка коротка и массивна. Длинная, тонкая шейка образуется только во второй половине первого десятилетия, когда приобретает обычную форму. Большой вертел у зародышей и новорожденных массивный, малый вертел направлен кзади. Головка бедренной кости зародыша проявляет определенную ретроверсию, передняя сторона шейки длиннее, чем задняя. У более зрелых зародышей и у новорожденных эта ретроверсия постепенно выравнивается и в послеродовом периоде совершенно исчезает.

Суставная впадина при вывихе, так же как и суставная впадина зародыша, в первой половине эмбриональной жизни имеет грушевидную форму, верхняя, задняя грань которой не развита, головка мала. Суставная впадина при вывихе, таким образом, является результатом запоздалого развития тазобедренного сустава, таза и всей тазобедренной области.

Антропоидное возникновение вывиха

У млекопитающего нижние конечности в продолжение всей жизни остаются в положении флексии. Врожденных вывихов бедра у них почти нет. У человека бедренная кость после рождения переходит из флексии в экстензию, при рождении до полной экстензии не хватает 30°, до полной аддукции – 20°. Указанный переход означает существенное статическое изменение. Продольные мышцы бедра препятствуют экстензии и при экстензии выталкивают головку из суставной впадины.

Симптомы и диагностика

Развитие вывиха у ребенка первого года жизни таково, что при рождении его находят только в совершенно исключительных случаях. При исследовании детей 3 месяцев преобладают легкие процессы дисплазии и подвывихов, вывихи встречаются редко; при исследовании детей 5-6 месяцев процент люксаций уже увеличивается и некоторые из этих вывихов бывают уже очень высокими. Чем ребенок старше, тем больше преобладает люксация над прелюксацией и сублюксацией.

Травмы во время родов не оказывают никакого влияния на возникновение врожденной дисплазии. Ушибы у ребенка первых месяцев после рождения также не являются причиной врожденного вывиха бедра, так как ушиб не может вызвать запоздавшее окостенение всего таза.

Люксация всегда интракапсулярная, головка растягивает суставную капсулу и остается постоянно внутри капсулы. В дальнейшем развитии смещения решающее значение имеет и то, насколько мощно развита связка головки бедра.

А. Анатомические изменения у детей первых 6 месяцев жизни

Наиболее легкой степенью повреждений является запоздавшее окостенение ядра головки. При этом наружный край суставной впадины нормально развит, головка расположена центрально в суставной впадине. Это состояние не является еще дисплазией бедренной кости, запоздавшее окостенение головки может быть вызвано и недостаточностью функции щитовидной железы.

Первая группа – предвывих

Ядро головки окостеневает поздно, крыша крутая, образует с горизонталью угол больше 30°, линия Шентона при вытянутых нижних конечностях и с коленными чашечками, обращенными кпереди, остается не нарушенной.

Предвывихи излечиваются самопроизвольно, пока не связаны с аддукторной контрактурой. Если же абдукция тазобедренного сустава ограничена, они переходят постепенно во вторую группу.

Вторая группа – подвывих

Окостенение ядра головки задерживается, крыша немного круче, чем в первой группе. Головка сдвинута вверх напротив наружного края суставной впадины. Линия Шентона нарушена, при абдукции головка не соскальзывает в сустав. Это состояние, до лечения, связано с ограничением абдукции, являющейся наиважнейшим признаком сублюксации. Если нет полной абдукции бедренной кости, головка давит на наружный край суставной впадины и препятствует окостенению ее наружного края. Только после устранения аддукторной контрактуры возможно дальнейшее нормальное развитие сустава. Иногда можно достичь расслабления аддукторной контрактуры и системными абдукторными движениями, проводимыми матерью после родов и в первые месяцы после родов, или абдукторным положением – вкладыванием полотна или пеленок между ножками. Если этим способом не удастся устранить абдукцию, тогда уж нет надежды, что наступит самопроизвольное излечение. Головка останется или в положении подвывиха, или постепенно перейдет в полный вывих.

Третья группа – вывих

При полном вывихе окостенение головки задерживается, крыша очень крутая. Головка лежит латерально и проксимально от суставной впадины. Линия Шентона существенно нарушена, абдукция ограниченная, чаще меньше ограниченная, чем при подвывихе. При осторожном отведении головка отчетливо соскальзывает через наружный край суставной впадины (симптом Маркса). У больных, леченных с самого начала приемами отведения или абдукторным положением, может быть и при полном вывихе в раннем возрасте свободная абдукция. Полный соскальзывающий вывих может быть развит уже и при рождении, но обыкновенно он развивается из первоначального состояния прелюксации позже. К третьей группе относят наряду с соскальзывающей люксацией и высокие люксации, не соскальзывающие; головка в таких случаях отделена от наружного края суставной впадины.

Б. Анатомические изменения у детей старше одного года

Subluxatio coxae – подвывих

Подвывих является переходным состоянием к развитию полного вывиха, но может быть и состоянием длительным. В школьном, юношеском и зрелом возрасте встречаются больные, у которых подвывих остался навсегда. Головка при этом находится только частично в суставной впадине, половина и даже 2/3 головки расположены вне суставной впадины. Инклинационный угол бывает увеличен, и порок принимается за coxa valga luxans. Нахождение головки в положении подвывиха может быть иногда вызвано высокой антеторсией, при этом нащупывается головка спереди в виде бугра, выпячивающего мягкие ткани.

Luxatio marginalis – краевая люксация

Головка опирается о наружную грань суставной впадины и прощупывается впереди во впадине между mm. rectus femoris и sartorius, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae – с другой. Суставная сумка вытянута, головка давит на наружную грань суставной впадины и препятствует окостенению хрящевого лимба. Наружный край суставной впадины совсем не развивается, в непосредственной близости от первоначальной суставной впадины возникает новая суставная полость, широко соединенная с первоначальной суставной впадиной. Только нижняя часть суставной впадины с течением времени выполняется соединительной тканью, а также спайками между капсулой и суставной впадиной. Вправление становится невозможным относительно поздно, после 10 лет жизни ребенка. Головка, опиравшаяся о костную поверхность таза, вскоре теряет свой хрящевой покров, относительно рано по своей медиальной стороне уплощается и имеет коническую или буферную форму.

Luxatio supracotyloidea – передний вывих

Головка лежит вне сустава над наружной гранью суставной впадины, которая лучше развита, чем при краевом вывихе. Головка вытягивает за собой суставную капсулу. Новообразованная суставная полость широко соединена с первоначальной суставной впадиной – чем больше головка смещается вверх, тем больше суживается капсула в месте хрящевидного лимба и образует так называемый перешеек.

Суставная впадина у маленьких детей пустая и хорошо развита, у более старших выполнена соединительной тканью и частью сросшаяся с суставной капсулой. После устранения хрящеподобного лимба видно, что первоначальная суставная впадина имеет овальную, почти трехгранную форму с основанием, расположенным дистально. Эта форма получается потому, что limbus cartilagineus в своем наружном верхнем квадранте не окостеневает и остается хрящевым.

Головка бедренной кости у маленьких детей деформирована, снаружи уплощена, имеет коническую форму. Хрящ в местах соприкосновения его с подвздошной костью поврежден. Над первоначальной суставной впадиной у более старших детей образуется новая суставная впадина, сначала совсем мелкая, затем она становится глубже вследствие образования деформирующих изменений. В этой новообразованной суставной впадине головка может удерживаться всю жизнь. Механическое напряжение головки всегда значительное, и поэтому в зрелом возрасте возникают, как правило, тяжелые деформирующие изменении.

Luxatio intermedia – боковой, латеральный, вывих

При дальнейшем передвижении наверх кзади головка задерживается на вертикальной грани, в месте разграничения передней и задней поверхности подвздошной кости. При наличии экстензии тазобедренного сустава головка нащупывается сзади на подвздошной кости. Головка в этом месте на некоторое время удерживается, а со временем передвигается дальше кзади и образует задний вывих.

Luxatio ilica – задняя люксация

Путь головки с направлением кзади на наружной поверхности подвздошной кости оставляет колею, пробегающую почти параллельно грани бедренной кости. Головка не соприкасается непосредственно с костью, а только с m. glutaeus minimus, волокна которого под давлением головки атрофируются. На подвздошной кости не возникает новой суставной впадины, даже и в том случае, если задний вывих остается на всю жизнь. Головка утрачивает костную опору.

Бедренную кость с тазом соединяют только мышцы и вытянутая суставная капсула, на которой бедро при ходьбе и при стоянии подвешено. Первоначальная суставная впадина выполнена соединительной тканью и срослась с суставной капсулой. Isthmus бывает узким, непроходимым для головки, иногда бывает закрыт соединительнотканными спайками: головка в большинстве случаев мала, атрофична, приросшаяся к суставной капсуле.

В. Признаки врожденного вывиха

Необходимо различать следующие признаки врожденного вывиха бедра перед тем, как ребенок начинает ходить: асимметрию кожных складок бедра и ягодиц, таз имеет форму женского таза. Если смотреть спереди, то боковой контур подвздошной кости не плоский, а выпуклый. Под гребнем подвздошной кости имеется большая или меньшая выпуклость, придающая тазобедренному суставу выпуклую форму. Эта выпуклость вызвана высоким стоянием большого вертела. В положении на животе сторона с вывихом плоская, менее выпуклая, чем сторона здоровая. Бедро находится в положении наружной ротации.

Этот важный и весьма значительный признак обнаруживается при вывихах примерно в 45% случаев. Укорочение одной конечности наблюдается только при односторонних вывихах, становится заметным высокое стояние вертела и уменьшение расстояния между передней верхней остью и внутренней лодыжкой. Измерение длины у новорожденных весьма затруднительно. Укорочение будет заметнее, если ребенка положить на спинку и согнуть ножки в коленях и тазобедренных суставах до положения прямоугольной флексии, тогда ясно будет заметна разница в длине обеих бедренных костей. Укорочение вывихнутой конечности будет еще более заметно, если ребенка из положения на спине посадить.

При пальпации большой вертел находится над линией Розер-Нелатона. Прощупывание головки осуществляется так: если положить большие пальцы обеих рук на переднюю верхнюю ость, а указательные – на большие вертелы каждой стороны, то можно ощутить большую разницу высоты больших вертелов. Суставные головки редко прощупываются на подвздошной кости сзади, чаще они прощупываются впереди под передней верхней остью. Суставная впадина пуста. У детей со значительной жировой прослойкой результаты пальпирования не удовлетворительны. При попытке придать бедру положение абдукции нащупывается отчетливо выступающие напряженные аддукторы, по сторонам которых имеются углубления. При попытке приведения бедра из положения абдукции иногда ощущают отчетливое соскальзывание (шелест вправления). Этот симптом исследуют таким образом: руку кладут на наружную сторону бедра так, что средний палец находится в области большого вертела, а большой палец обнимает дистальную часть бедра. При определенной степени абдукции наступает в суставе соскальзывание.

Важнейшим признаком вывихнутого бедра является ограничение абдукции. Этот признак отсутствует при дисплазии и при сублюксации. При вывихах абдукция либо ограничена, либо совершенно невозможна – головка упирается в наружный край суставной впадины и бедро стоит в аддукторной контрактуре. Остальные движения тазобедренного сустава совершаются в большем объеме, чем в нормальном тазобедренном суставе.

Аддукция у маленьких детей бывает настолько свободна, что бедро вывихнутой конечности можно положить на паховую область другой стороны. Ротация внутрь и наружу возможна вдвое больше. В здоровой ноге возможна ротация внутрь и наружу до 45°, при вывихе – до 90-100°. Таким образом, общая ротация при вывихах 180-200°.

Не всегда можно найти все признаки и редко имеется возможность, особенно при двусторонних врожденных вывихах бедра, уже после наружного осмотра поставить в раннем возрасте тот или иной диагноз. Но каждый ребенок, у которого будет замечена асимметрия кожных складок, укорочение конечности, ротация бедренной кости кнаружи, ограниченная абдукция и соскальзывание головки, должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию.

Г. Признаки у детей, которые начали ходить

Дети с врожденным вывихом бедра начинают ходить обычно в 16-20 месяцев.

У детей, которые начали ходить, врожденный вывих бедра проявляется хромотой на больную ногу, так называемая «утиная походка».

При одностороннем вывихе ребенок хромает на больную ногу, положение конечности по сравнению с положением таза неустойчивое. Головка бедренной кости при каждом шаге перемещается в проксимальном направлении. Причиной хромоты является также симптом Тренделенбурга. Когда ребенок становится на здоровую ногу, напрягаются ягодичные мышцы и своим напряжением удерживают таз в горизонтальном положении.

При врожденном вывихе бедра мышцы и особенно mm. gluteus medius и minimus укорочены и ослаблены, m. gluteus maximus ослаблен. Когда ребенок опирается на больную конечность, ослабленные мышцы не в состоянии удержать таз в горизонтальном положении и таз опускается в здоровую сторону. Вместе с тазом мог бы опуститься и позвоночник. Больной же, стараясь выровнять возникающий статический дефект, в момент опущения ноги па пол отклоняет быстро туловище в бок, в сторону больной ноги: эти сложные движения при хождении производят впечатление колебания в тазобедренных суставах и называются утиной походкой (симптом Дюшена). При исследовании симптома Тренделенбурга ребенок стоит на больной ноге, другую же поднимает. Симптом положительный, если таз в этом положении опустится в здоровую сторону, а больной, желая удержать равновесие, наклоняет туловище в больную сторону.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологический диагноз у новорожденных и у детей раннего возраста возможен. Хотя ядро головки у здоровых детей появляется между 3-5-м месяцем жизни, вывих можно различить по взаиморасположению костей еще до появления окостеневшего ядра.

Наружный край суставной впадины. Угол крыши находят так: проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща и находят угол, который образует эта горизонтальная с плоскостью наружного края таза.

Головка бедра. При описании окостенения, величины и формы головки обращают особое внимание на развитие ядра головки и разницу в развитии ядер обеих головок. Задержавшееся развитие проявляется в том, что еще в конце первого полугодия жизни ребенка и позже головка или еще совсем не начала формироваться, или она меньше нормальной.

Расстояние проксимального конца бедренной кости от таза. Оно показывает боковую отдаленность головки от сустава.

Линия Шентона. Эта линия получается соединением дистального контура шейки с дистальным контуром partis horizontalis ossis pubis. В нормальных тазобедренных суставах эта линия образует правильную дугу. Каждое смещение головки в проксимальном направлении нарушает линию Шентона.

Эти четыре основных показания дают полное представление о состоянии таза и головки и о латеральном и проксимальном сдвиге бедренной кости.

На рентгеновском снимке следует отличать у детей раннего возраста вывих от рахита. Рахит проявляется тем, что внутренняя грань метафиза шейки в медиальном направлении клювообразно продолжена и кость в общем обызвествлена.

Рентгеновский диагноз различный согласно анатомическим изменениям в суставе. При подвывихах головка сдвинута латерально, стоит первоначально в суставной впадине только внутренней своей частью, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена. При маргинальном вывихе линия Шентона значительно нарушена, наружная грань суставной впадины отсутствует, суставная впадина расширена в проксимальном направлении. Головка бывает деформирована, часто уплощена или имеет форму гриба. При подвздошных вывихах головка лежит латерально от подвздошной кости, между обеими костями у маленьких детей имеется большая щель. Наружный край суставной впадины крутой, менее развит, чем у нормального тазобедренного сустава, но лучше развит, чем при маргинальном вывихе.

У более старших больных в юношеском возрасте головка всегда налегает на подвздошную кость и находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины. Головка имеет в этом случае коническую или грибообразную форму. Кость, в месте образования новой впадины, склеротически уплотнена и образует мощный краевой валик. При боковых вывихах головка на скиаграммах касается подвздошной кости. При задних вывихах контур головки сзади за подвздошной костью, контуры обеих костей наслаиваются. Наружный край суставной впадины крутой, головка мала, деформирована. У детей старше 10 лет, в юношеском возрасте и у взрослых головка слишком мала, суставная впадина совсем исчезает.

При последствиях гнойного воспаления тазобедренного сустава тень головки не видна даже у детей в возрасте нескольких лет. Культя шейки стоит против наружного края суставной впадины и выше него, все движения тазобедренного сустава ограничены. В анамнезе тяжелый гнойный процесс в первой половине первого года жизни. Рубцы свища имеются на передней, наружной или задней стороне бедра.

Туберкулезное воспаление проявляется болями в суставе, равномерным ограничением движений суставов и типичным рентгеновским диагнозом. Coxa vara congenita и некроз головки бедренной кости имеют ограниченную абдукцию и свободную флексию.

Консервативное лечение

Головку, вывихнутую частично или полностью, необходимо вправить, а затем стараться длительно удержать ее в суставной впадине. Обе фазы лечения – как репозиция, так и ретенция – строго необходимы. В отличие от травматической люксации сустав при врожденном вывихе бедра не развит; поэтому необходимо удержать головку после вправления в суставе так долго, пока крыша и головка дорастут до своей нормальной анатомической формы.

1. Репозиция стременами Павлика или подушкой Фрейка

Если нет анатомических препятствий, репозиция стременами удается (как правило). Репозиция проводится в два этапа. На первом этапе наступает постепенное ослабление аддукторной контрактуры, на втором этапе головка в абдукторном положении сама вставляется в суставную впадину.

В первом и во втором этапе осуществляется лечение движением. Эластическое давление и тяжесть конечности постепенно увеличивают абдукцию. Это постепенное и медленное ослабление абдукции сопровождается бесконечными мелкими движениями: головка пробивает себе дорогу в сустав и, наконец, в определенном положении вставляется в вертлужную впадину. В этом постепенном ослаблении состоит суть лечения подушкой и стременами, это есть вправление движением. В случаях, когда головке не удается найти путь к суставной впадине и когда не осуществляется самопроизвольное вправление, можно употребить еще другие щадящие методы для достижения репозиции.

Рекомендуется продолжать лечение подушкой во внутренней ротации бедра или же наложить стремянку во внутренней ротации. Ослабление аддукции наступает в течение 7-30 дней. Развитие крыши наступает медленно, постепенно и продолжается у детей, леченных в возрасте одного года, относительно долго.

Время лечения, несмотря на благоприятное развитие, пропорционально степени недоразвитости крыш; чем угол крыши больше, тем дольше оно продолжается, вплоть до полного развития крыши.

При пользовании подушкой и стременами никогда не получится абдукции больше 90° и головка не вытолкнется в направлении кпереди. Поэтому нет необходимости в частых рентгеновских контролях. И при вывихах более старших чем два года (почти до трехлетнего возраста) можно начинать лечение подушкой при каждой люксации. При лечении достигают ослабления контрактуры, а если сустав свободный, то у детей старшего возраста наступает самопроизвольное вправление. В дальнейшем назначают таким детям подпорные аппараты. Также уместно лечение экстензией. В большинстве случаев к этому возрасту в суставе происходят такие изменения, что репозиция, даже после ослабления аддукторов, не удается и больным показана операция.

Самым подходящим временем для начала лечения является возраст 3-го месяца жизни ребенка. В этот период преобладают прелюксации, незначительные сублюксации, встречаются и соскальзывающие люксации, однако высокие люксации в этот период еще не развиты. Поэтому большинство больных можно вылечить простыми лечебными средствами. У детей 5-6 месяцев наблюдается уже больший процент люксаций и встречаются случаи, когда репозиция не удается.

2. Лечение абдукционным аппаратом

В возрасте 8 месяцев развитие вправленного сустава еще не бывает закончено. В это время особенно неполно бывает развита крыша. Нельзя в таких случаях продолжать лечение ни подушкой, ни стременами, потому что ребенок начинает становиться на ноги и будет преодолевать сопротивление подушки и стремян. Поэтому, когда ребенок достигает 8-12 месяцев, переходят на лечение абдукторным аппаратом, фиксирующим тазобедренный сустав в положении флексии 80° и абдукции 70°. Это кожаный аппарат, укрепленный металлическими шинами, с обоймой вокруг пояса и вокруг бедер. Доходит почти до колен. Шины можно удлинять.

Аппарат целиком не фиксирует тазобедренного сустава. От того, что он доходит только до колен, тазобедренные суставы остаются довольно свободны, а положение абдукции строго удерживается. Аппарат всегда бывает двусторонним. В этом аппарате головка и крыша развиваются до нормальной формы и аппарат не вызывает никаких повреждений. Большинство детей, пользующихся аппаратом, ходит. Аппарат накладывают и днем, и ночью до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно, что крыша достаточно развита для того, чтобы удержать головку в суставе. Обычно это зависит от степени заболевания, вплоть до периода, когда ребенок достигает возраста 14-24 месяцев. В дальнейшем ребенку предоставляют возможность днем двигаться, а на ночь, для того чтобы поддержать дополнение и дальнейшее развитие крыши, еще оставляют аппарат. Наложенный только на ночь аппарат не стесняет ребенка. Рентгеновский контроль проводят через 6 месяцев и всегда в двух проекциях – в переднезадней и в абдукции и флексии под углом 90°.

3. Лечение абдукционной шиной Виленского

Большого внимания заслуживает функциональное лечение врожденного вывиха бедра на первом году жизни абдукционной шиной Виленского. Она выполнена в виде телескопической раздвижной градуированной распорки. На концах распорки с помощью шарниров закреплены манжеты для крепления шины в нижней трети голени над лодыжками ребенка.

Сущность функционального лечения шиной состоит в медленном дозированном растяжении приводящих мышц при сохранении движений в суставах нижних конечностей, исключая приведение бедер. Функциональное лечение дополняется лечебной гимнастикой, массажем, теплыми ваннами. В показанных случаях применяют вытяжение за шину при постепенно увеличивающемся грузе и отведении.

Под влиянием направленных движений в шине головка бедра постепенно центрируется и при уменьшении тонуса приводящих мышц внедряется в суставную впадину.

Активные движения способствуют улучшению крово- и лимфообращения, укрепляют мышечный аппарат, ускоряют оссификацию крыши вертлужной впадины и создают благоприятные условия для восстановления опорной функции конечностей.

После наступления центрации головки в вертлужной впадине ребенку разрешается ходить в шине. Абдукционная шина Виленского применяется и для улучшения центрации головки после открытого и бескровного вправления вывиха бедра.

Оперативное лечение

Самое простое решение оперативного лечения врожденного вывиха бедра — это формирование новой суставной впадины над истинной суставной впадиной, соединение их в одно целое и вправление головки в эту новую суставную впадину.

Операция по Заградничеку

При операции по Заградничеку дверцеподобный разрез начинается от передней верхней ости, идет косо кнаружи, заходит почти на 2 пальца за проксимальную часть диафиза бедренной кости. К этому разрезу на его латеральном конце присоединяют продольный разрез в дистальном направлении 5-8 см длины. После разреза кожи рассекают фасцию. На задней стороне большого вертела рассекают еще фасции поперек кзади, почти к мышце. Потом снимают периост с наружной поверхности большого вертела. С большого вертела кость не снимают, так как сбиванием большого вертела может быть поврежден апофизарный хрящ, управляющий ростом не только большого вертела, но и всей вертельной части диафиза бедренной кости, а также ростом шейки бедра. При повреждении этого хряща шейка заметно удлиняется и занимает вальгусное положение. Поэтому с большого вертела сбивают только периост с верхним слоем кости и оттягивают его в проксимальном направлении.

Затем рассекают бедренную кость. На задней стороне бедренной кости и в подвертельной области в направлении кзади острым долотом отпрепаровывают мышцы вместе с периостом. Затем поворачивают конечность в положение ротации наружу и отодвигают распатором периост в направлении кпереди, почти под край большого вертела. Продвигаются совсем близко у кости, чтобы не повредить венечных сосудов вертельной области. Распатором входят под малый вертел, чтобы быть уверенным, что при рассечении сухожилие подвздошно-поясничной мышцы не будет повреждено. Эту мышцу всегда оставляют на своем прикреплении. Кость рассекают косо с наружно-проксимальной стороны в дистальном и медиальном направлении, начинать всегда следует под большим вертелом и заканчивать под малым вертелом. К этому рассечению кости присоединяют сразу же параллельную резекцию диафиза бедренной кости, отсекая, согласно рентгеновскому снимку, нужный участок кости, для того чтобы иметь трансплантат, необходимый для навеса. Окончательное оформление медиального и заднего клина следует оставить на последний этап операции.

Суставную капсулу рассекают поперечным разрезом приблизительно на два пальца проксимальнее от прикрепления капсулы к бедренной кости. Если рассечение капсулы вокруг проводится неправильно, головка теряет переднюю опору, после операции наступает релюксация в направлении кпереди. Поэтому впереди следует тщательно отпрепарировать от капсулы мягкие части таким образом, чтобы иметь уверенность, что подвздошно-поясничная мышца останется неповрежденной, и рассечь в направлении кпереди только ту часть суставной капсулы, которая лежит вокруг вывихнутой головки. Ацетабулярную часть впереди вскрывать не следует. В направлении кзади рассекают istmus и ацетабулярную часть капсулы. Когда достигают дна впадины, отсекают круглую связку и острой ложкой отворачивают мягкие части от хряща в дистальном направлении. Потом совсем над самым нижним краем впадины рассекают суставную капсулу поперек и экстирпируют самую нижнюю ее часть вместе с круглой связкой и с ligamentum transversum acetabuli.

Лимб, внедряющийся иногда во впадину и образующий интерпозицию в медиальной части сустава, следует совершенно экстирпировать, проксимальную его часть по возможности сохранить. После эксцизии мягких частей из ацетабулярной части необходимо перевязать кровоточащий сосуд.

Суставная сумка у маленьких детей бывает шарообразной; у старших детей она большей частью имеет форму трехгранного конуса, – это просто глубокая борозда между передней и задней половинами суставной впадины. Иногда середина впадины образует неправильный бугор. Эти неровности в суставной впадине следует устранить при помощи фрезы. Однако работать надо очень осторожно, так чтобы только выровнять верхний слой хряща и кости и чтобы как можно меньше был поврежден Y-образный хрящ. Головку обрабатывают таким образом, чтобы пересечь круглую связку в месте прикрепления. Форму головки по возможности нужно сохранять, а не закруглять ее; при тяжелых деформациях головку обрабатывают острым выравниванием ее краев. Навес образуют в каждом случае как при люксациях, так и при сублюксациях. Сначала от суставной сумки отделяют малую ягодичную мышцу. В тех местах, где капсула приросла к крылу подвздошной кости, нужно отпрепарировать ее от крыла подвздошной кости почти до наружного края суставной впадины, затем резецировать наружный край суставной капсулы шириной в 2-3 пальца.

Капсула составляет прямое продолжение суставной впадины. Навес образуют в результате опущения всего свода суставной впадины и введения трансплантата, взятого из резецированного диафиза бедренной кости. Костный трансплантат вбивают и прощупыванием суставной впадины проверяют, что крыша сустава удовлетворительна, равномерно образована и что от введения трансплантата на ее поверхности не получилось никаких неровностей. В тех случаях, когда под рукой нет достаточно собственного костного материала, нужно использовать ауто- или гомокость. Послеоперационное течение бывает идеальным в тех случаях, когда новообразованная крыша достаточна и имеет горизонтальное направление.

Репозиция головки в суставную впадину не составляет никаких затруднений. Если головка в суставной впадине не держится хорошо, ее обрабатывают как суставную впадину, удаляя с нее все рубцы. Затем придерживают головку так, чтобы она точно по центру стояла в суставе, ассистент при этом вытягивает конечность в колене так, чтобы в положении на боку коленная чашечка была обращена прямо кпереди. В этом положении проверяют, насколько еще необходимо подрезать отломки, чтобы достичь правильного укорочения, правильного инклинационного угла и правильного выравнивания антеторсии. Оба костных отломка соединяют тонкой проволокой, введенной в просверленное отверстие в проксимальный отломок бедренной кости. После соединения проволокой еще раз проверяют расположение отломков, вынимая головку из сустава. После новой репозиции соединяют отломки при помощи двух винтов, один из них соединяет отломки над петлей проволоки и входит в шейку бедренной кости, другой входит под петлей проволоки в кортикальный слой кости в области малого вертела.

Сшивание суставной капсулы проводят очень тщательно, суставную капсулу сшивают впереди, снаружи и сзади, но особенно старательно впереди, чтобы не могла наступить релюксация головки кпереди. Затем еще раз контролируют крышу и, если нужно, дополняют ее. Потом пришивают отодвинутую малую ягодичную мышцу на первоначальное место. Очень тщательно пришивают периост большого вертела спереди и сзади. После этого сшивают широкую фасцию бедра, подкожную клетчатку и кожу.

Перед наложением гипсовой повязки результат операции необходимо проверить рентгеном. Гипсовую повязку накладывают на оперированную ногу в положении умеренной абдукции. Повязка должна доходить до кончиков пальцев, на здоровой ноге – только до колена. Гипсовую повязку оставляют на 4 недели, потом осторожно снимают ее с больного в постели и после этого накладывают экстензорную повязку. Упражнения начинают весьма осторожно, нога находится в подвешенном положении.

Через 3 недели после снятия гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. В тех случаях, когда достигнуто точное центральное стояние головки и когда шейка имеет правильный инклинационный и торсионный угол, не бывает никаких ограничений подвижности сустава. И наоборот, в тех случаях, когда оставалась антеторсия или ретроторсия, лечение весьма затруднительно; несмотря на все усилия, невозможно достичь свободной подвижности. В этих случаях необходимо снова оперировать, поставить головку в правильное положение. Домой больных выписывают на костылях через 2 месяца после снятия гипсовой повязки. Нагрузку оперированной конечности разрешают только спустя полгода.

Деротационная остеотомия с навесом по Заградничеку

Разрез такой же, как при операции по Заградничеку, косое пересечение бедренной кости, клиновидная резекция с клином медиально и сзади. Перед сшиванием кости необходимо проверить, что головка стоит точно в центре сустава. Оба костных отломка соединяют проволокой и двумя винтами, затем вскрывают сустав продольным разрезом почти к наружному краю суставной впадины, при этом можно увидеть, что между головкой и суставной впадиной возникло свободное пространство. Это пространство заполняют опущением крыши так же, как при операции по Заградничеку. Гипсовую повязку после операции оставляют на 8 недель, затем рекомендуют движения без нагрузки, через 3 недели разрешают ходить на костылях, а полную нагрузку сустава разрешают только через 6 месяцев после операции. Винты вынимают через полгода после операции.

Деротационную остеотомию можно проводить с 3 лет, не раньше, и приблизительно до 14 лет при антеторсии больше 45°. У старших детей головка бывает настолько деформирована, что деротация приближает возникновение деформирующего артроза.

У взрослых деротационная остеотомия считается противопоказанной, она всегда вызывает ограничение подвижности суставов.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка данного заболевания, обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Врожденный вывих бедра – одно из наиболее тяжелых и часто встречающихся заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. Проблема раннего выявления и лечения данного заболевания и по сегодняшний день является весьма важной среди современных задач детской ортопедии. Раннее лечение врожденного вывиха бедра ставят в основу профилактики инвалидности при этом заболевании, так как полного выздоровления можно добиться только при лечении детей с первых недель жизни.

Причины возникновения данной патологии до сих пор не ясны. Однако, существует множество теорий, пытающихся в той или иной степени объяснить этот весьма важный вопрос, некоторые из теорий возникновения врожденного вывиха бедра мы приводим ниже.

Теории возникновения врожденного вывиха бедра

– травма беременной матки.

– травма тазобедренных суставов во время родов.

– хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.

Патологическое положение плода, ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек — Наура (1957).

— Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век).

Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.

Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей.

Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава:

1-я степень – предвывих , характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине.

2-я степень – подвывих . При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит.

3-й степень – врожденный вывих бедра . Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102).

Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии.

Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще.

Клиника. Диагноз дисплазии тазобедренного сустава следует ставить уже в родильном доме. При первом осмотре ребенка следует учитывать отягощающие факторы анамнеза: наследственность, ягодичное предлежание, аномалии матки, патология беременности. Затем проводят клиническое обследование.

Уноворожденного можно выявить нижеследующие симптомы, характерные только для врожденного вывиха бедра:

асимметрия кожных складок на бедре (рис. 103). В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.

наружная ротация ножки . Особенно проявляется у ребенка во время сна.

укорочение ножки , связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов (рис. 104). Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой.

уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне.

-ограничение отведения бедра . Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 — 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного.

соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения.

отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава.

• Рентгендиагностика. Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов.

Для уточнения диагноза в сомнительных случаях рентгенологическое исследование тазобедренных суставов может быть выполнено в любом возрасте.

Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев представляет определенные трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки. Для решения этих сложных задач диагностики было предложено множество схем и рентгенологических признаков.

Лечение врожденной патологии, а в равной степени и врожденного вывиха бедра тем успешнее, чем раньше оно начато.

Консервативное лечение дисплазии тазобедренного сустава желательно начинать в роддоме. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах.

С профилактической целью и детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов, до окончательного установления диагноза, можно назначить широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка.

П
осле установления диагноза дисплазии различной степени тяжести ребенку показано лечение в отводящих шинках (рис.101, 112). Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин.

У детей старше года применяется постепенное вправление бедра с помощью липкопластырного вытяжения (рис. 113), предложенного Соммервилом и усовершенствованное Мау . При этом, после наложения на ножки липкопластырных (бинтовых или клеевых) повязок на голень и бедро системой грузов через блоки, ножки устанавливают в тазобедренных суставах под углом сгибания 90º, а в коленных – полное разгибание под углом 0º. Затем постепенно, в течение 3-4 недель, достигают уровня полного отведения в тазобедренных суставах до угла близкого к 90º. В таком положении фиксируют положение ножек гипсовой повязкой (рис. 114) на срок полной отстройки крыши вертлужной впадины, определяемый по рентгенограмме. Средний срок лечения – 5-6 месяцев.

При безуспешности лечения или позднем выявлении патологии показано оперативное лечение. Чаще всего оно производится по достижении 3-4 летнем возраста ребенка.

Предложено большое количество оперативных вмешательств. Но чаще других на основании большого клинического материала отдается предпочтение внесуставным операциям при которых сохраняются адаптационные механизмы, развившиеся в суставе в результате его недоразвития, но создают благоприятные условия для дальнейшей жизнедеятельности как сустава, так и больного. В детском и подростковом возрасте отдают предпотение операции Солтера (рис. 116), у взрослых остеотомии по Хиари

(код по МКБ-10 - Q65) - наиболее частая аномалия у младенцев. Согласно статистике подобная патология, в основном, встречается у девочек. Из-за аномального развития тазобедренного сустава появляется вывих или подвывихи. Исправить патологии консервативным способом можно только в раннем младенческом возрасте.

Именно поэтому родителям очень важно знать, какие имеются признаки этого нарушения и последствия его осложнения. При наличии любых подозрений на наличие болезни у ребенка нужно своевременно обратиться за помощью к врачу-ортопеду.

Тазобедренный сустав состоит из таких элементов, как:

• вертлужная впадина;
• головка бедра;
• шейка бедра.

Врожденный вывих бедра начинает развиваться еще в период вынашивания ребенка. Сустав малыша развивается неправильно, и головка бедра не закрепляется в вертлужной впадине, а несколько смещается вверх. На рентгеновском снимке суставные хрящики не видны. Поэтому диагностировать вывих можно только после рождения ребенка. При патологии сустава наблюдаются такие дефекты, как:

• вертлужная впадина имеет ровную форму, а должна быть в виде чашечки;
• по краю впадины недоразвит хрящевой валик;
• неправильная длина связок сустава;
• угол бедренной кости острее.

Все эти нарушения в комбинации со слабой мышечной тканью приводят к возникновению врожденного вывиха или подвывиха бедра у новорожденного ребенка. Патология тазобедренного сустава может развиваться только с одной стороны или одновременно с обеих.

Основная классификация

Врожденный вывих бедра (код по МКБ-10 - Q65) относится к врожденным патологиям, которые развиваются еще во внутриутробном периоде. Различаются несколько различных видов подобного нарушения, в частности, такие как:

• небольшой подвывих сустава;
• первичный или остаточный подвывих головки бедра;
• переднее, боковое, высокое смещение костей.

Помимо этого, доктора различают несколько степеней тяжести протекания болезни, а именно:

• дисплазия;
• предвывих;
• подвывих;
• вывих.

Код по МКБ врожденного вывиха бедра или дисплазии - Q65.8. Это начальная стадия нарушения. При этом поверхности остаются почти неизмененными, однако существуют определенные анатомические предпосылки и к последующему развитию вывиха. Предвывих характеризуется тем, что сохраняется нормальное прилегание между суставами. Однако капсула сустава натянута, присутствует смещение и чрезмерная подвижность головки бедра.

При подвывихе нарушается прилегание поверхностей элементов суставов, связка сильно натянута, а головка бедренной кости несколько смещена. Врожденный вывих бедра (код по МКБ-10 - Q65) характеризуется тем, что наблюдается полное несоответствие головки бедренной кости и суставной впадины.

Для выявления подобных изменений обязательно нужно пройти полную диагностику для определения наличия патологии и последующего лечения.

Причины возникновения

Причины развития врожденного вывиха бедра у детей до конца еще не установлены. По мнению врачей, подобное нарушение может быть спровоцировано целым рядом внешних и внутренних факторов, в частности, таких как:

• сильный токсикоз во время беременности;
• тазовое предлежание ребенка;
• отставание плода в развитии;
• слишком крупный плод;
• ранее перенесенные инфекции при беременности;
• плохие экологические факторы;
• гинекологические болезни;
• вредные привычки;
• преждевременные роды;
• родовые травмы;
• наследственный фактор.

Врожденный вывих бедер без соответствующего лечения провоцирует развитие коксартроза. Подобное изменение сопровождается постоянной болью, уменьшает подвижность суставов и в результате приводит к инвалидности.

Основные симптомы

Симптомы врожденного вывиха бедра достаточно специфические, и при наличии этих признаков можно заподозрить эту патологию у вашего ребенка. У малыша до года и в более старшем возрасте признаки проявляются совершенно по-разному вследствие взросления, развития ребенка, а также усугубления патологии. Врожденный вывих бедра у новорожденных проявляется в виде таких симптомов, как:

• наличие характерного щелчка при сгибании ног в коленях при разведении бедер;
• асимметрия ягодично-бедренных складок;
• беспрепятственное движение головки бедра;
• укорачивание пораженной конечности;
• ограничение отведения одной ноги или обеих при сгибании;
• разворот стопы наружу;
• смещение головки бедренной кости.

Врожденный вывих бедер у детей старше 12 месяцев может выражаться в виде таких признаков, как:

• ребенок начинает ходить очень поздно;
• наблюдается хромота на больную ногу;
• искривление позвоночника в пояснице;
• ребенок старается наклониться в сторону здоровой конечности;
• головка бедренной кости не прощупывается.

При наличии всех этих признаков нужно пройти комплексную диагностику для назначения последующего лечения.

Диагностика врожденного вывиха бедра основывается на проведении осмотра ортопедом, а также инструментального обследования. Для подтверждения наличия болезни обязательно проводится консультация детского ортопеда. Врач может дополнительно назначить проведение УЗИ суставов, а также требуется рентгенография.

Последний метод диагностики применяется только с 3 месяцев. Если до этого момента у малыша не происходит окостенения основных участков, то рентгенограмма может показать ложный результат.

Осмотр проводится в спокойной обстановке, через 30 минут после кормления. Для успешного обследования нужно максимальное расслабление мышц. Ультразвуковая диагностика применяется в возрасте 1-2 месяцев. При этом оценивается расположение бедренной кости.

Во время исследования ребенка укладывают на бок, немного согнув ноги в тазобедренных суставах. По результатам исследования можно определить характер патологических изменений.

В особо сложных случаях применяется компьютерная томография, которая позволяет оценить состояние хрящевой ткани и обнаружить изменения суставной капсулы. Магнитно-резонансная томография подразумевает под собой послойное сканирование, что позволяет очень четко визуализировать хрящевые структуры и оценить характер их изменения.

Проведение лечения

Лечение врожденного вывиха бедра нужно начинать сразу же после проведения диагностики. Терапия проводится консервативными и оперативными методиками. Если болезнь не была выявлена в раннем детском возрасте, то в последующем она только лишь усугубляется, а также развиваются различного рода осложнения, которые требуют срочного хирургического вмешательства.

Врожденный вывих бедра (МКБ-10 - Q65) относится к сложным патологиям, поэтому, наиболее благоприятным периодом для лечения консервативными методами считается возраст ребенка до 3 месяцев. Однако стоит отметить, что и в более старшем возрасте подобные методики могут дать довольно неплохой результат.

При врожденном вывихе бедра консервативное лечение выполняется несколькими способами или их сочетанием. К обязательным процедурам относится лечебный массаж. Он помогает укрепить мышцы, стабилизировать поврежденный сустав.

Фиксирование ноги при помощи гипсовых или ортопедических конструкций помогает зафиксировать ноги в разведенном положении до момента полноценного нарастания хрящевой ткани на вертлужной впадине и стабилизации сустава. Они применяются в течение длительного времени. Подобная конструкция устанавливается и регулируется только врачом.

Для лечения врожденного вывиха бедра у детей применяются физиотерапевтические процедуры, в частности, такие как:

• аппликации с озокеритом;
• электрофорез;

Физиотерапевтические методики применяются для комплексного лечения. При отсутствии результативности проводимой терапии в течение 1-5 лет могут назначить закрытое вправление вывихов. После проведения процедуры накладывается специальная гипсовая конструкция на срок до 6 месяцев. При этом ноги ребенка закрепляют в разведенном положении. После удаления конструкции требуется курс реабилитации.

Операция врожденного вывиха бедра назначается в случае, когда консервативные методики не принесли положительного результата. Хирургическое вмешательство проводится в возрасте 2-3 лет. Способ проведения операции подбирается врачом с учетом анатомических особенностей сустава.

Консервативное лечение

Врожденный вывих бедра у новорожденных нужно лечить незамедлительно после постановки точного диагноза. Грудничкам до 3 месяцев доктора рекомендуют в качестве терапии применять метод широкого пеленания. Ноги у ребенка должны быть в разведенном положении. Чтобы надежно зафиксировать бедра при помощи пеленания, нужно сложить пеленку в 4 слоя, чтобы она могла удерживать бедра ребенка в правильном положении.

Малыш должен иметь полную свободу движений, иначе он начнет капризничать, тем самым выражая свое недовольство. Сильно тугое пеленание провоцирует нарушение кровообращения. Чтобы консервативное лечение было успешным, нужно соблюдать определенные правила, а именно:

• стопы малыша должны быть вне матраса;
• начиная с 6 месяцев нужно учить ребенка сидеть с разведенными ножками;
• нужно правильно держать его на руках, чтобы ребенок ножками охватывал туловище взрослого.

Чтобы устранить врожденный вывих, применяются различные ортопедические приспособления. Для грудничков и детей до 3 месяцев применяются стремена Павлика. Они представляет собой 2 бандажа для голеностопов, соединенных между собой ремешками.

Для лечения ребенка старше 3 месяцев врачи назначают шины Виленского. Ребенку в возрасте 6 месяцев надевают для коррекции шины Волкова. Подобное ортопедическое устройство состоит из 2 пластиковых пластин. Они прикрепляются к бедрам при помощи шнура.

Составной частью консервативной терапии является массаж, однако выполнять его должен только квалифицированный специалист. Продолжительность лечения в основном составляет 2 месяца при условии выполнения ежедневных процедур. Также требуется проведение лечебной физкультуры. Процедуры обязательно нужно повторять каждый день по 3-4 раза.

В случае, если консервативные методики не принесли требуемого результата, доктор может назначить проведение операции. Хирургические методы, которые применяются для лечения врожденных вывихов, разделяются на 3 группы, а именно:

• радикальные;
• корректирующие;
• паллиативные.

К радикальным относятся все методики открытого устранения врожденного вывиха. Корректирующие операции подразумевают под собой то, что при проведении хирургического вмешательства устраняются отклонения от нормы, проводится удлинение конечности. Они проводятся отдельно или в сочетании с радикальными.

Паллиативные операции подразумевают под собой применение специальных конструкций. Они могут сочетаться с другими методиками терапии. Метод операции подбирается отдельно для каждого ребенка в зависимости от анатомических особенностей.

Стоит отметить, что могут возникнуть осложнения. К ним относится процесс нагноения в области наложения швов. Инфекция может затрагивать рядом расположенные ткани. В ходе проведения операции малыш теряет много крови, а также его организм может плохо отреагировать на введение наркоза.

У некоторых детей через некоторое время начинает развиваться остеомиелит, а также это может привести к пневмонии или гнойному отиту.

Реабилитация

Очень важное значение имеет процесс реабилитации. Лечебная гимнастика применяется не только для нормализации и восстановления двигательных навыков. Она позволяет возвратить правильную форму пораженного сустава. При помощи специальных упражнений укрепляются мышцы, а также исправляется аномальное положение суставов.

Малыша нужно положить на спину, а затем отводить выпрямленные ножки в стороны. Нужно сделать таких 5-6 движений. Немного потянуть ногу малыша на себя, придерживая его плечики. Укрепить мышцы новорожденного помогут круговые движения ножками. Во время выполнения гимнастики ребенок должен лежать на спине. Поочередно нужно сгибать ножки ребенка, стараясь, чтобы коленки касались туловища.

Возможные осложнения и прогноз

Если своевременно не провести лечение врожденного вывиха, то можно столкнуться с достаточно неприятными последствиями. Они могут проявить себя в детском и взрослом возрасте. Дети с подобным нарушением начинают гораздо позже ходить.

Односторонний вывих бедра зачастую проявляется хромотой на пораженную конечность. Так как происходит постоянный наклон туловища только на одну сторону, у ребенка развивается сколиоз. Это довольно серьезная болезнь, которая характеризуется искривлением позвоночника.

В результате протекания патологии наблюдается истончение и деформация сустава из-за постоянного трения. У людей старше 25 лет возможно развитие коксартроза. Из-за нарушения питания костной ткани при длительном давлении на сустав происходят дистрофические изменения в области головки бедренной кости.

Если своевременно не вылечить вывих, то он постепенно приводит к деформации костных тканей и последующему смещению положения головки бедра. Такие последствия лечатся исключительно хирургическим путем. Во время операции хирург проводит замену головки сустава на специальный металлический протез.

Если получилось провести комплексное лечение и устранить патологию в детском возрасте, то прогноз на полное выздоровление зачастую благоприятный. Однако очень многие люди живут с подобной проблемой и даже не подозревают о наличии проблем со своим здоровьем. Болезнь очень часто протекает скрыто и не проявляется даже при значительных физических нагрузках.

Проведение профилактических мероприятий

Профилактика врожденного вывиха бедра выполняется в несколько этапов. Дородовая и родовая профилактика подразумевает под собой соблюдение будущей матерью таких правил, как:

• своевременное проведение осмотров у гинеколога, а также выполнение абсолютно всех его предписаний;
• воздержание от табакокурения и потребления спиртных напитков;
• соблюдение здорового образа жизни;
• правильное питание;
• своевременное обращение к врачу при наличии отеков или высокого давления;
• правильное поведение при родоразрешении.

Во время беременности обязательно нужно проходить УЗИ диагностику, чтобы своевременно определить развитие патологий. Также требуется соблюдение определенных правил в отношении ребенка. Нужно исключить его пеленание с ровными ногами, так как это может привести к возникновению проблемы, ведь это положение ребенка неестественное. Обязательно требуется выполнение массажа, который включает упражнения на разведение ног малыша.

Начиная с двухмесячного возраста, рекомендуется ношение ребенка в специальных приспособлениях с разведенными ногами. При наличии генетической предрасположенности требуется прохождение УЗИ и наблюдение у врача-ортопеда. Только лишь строгое выполнение всех правил и требований позволит предотвратить развитие болезни и проблем в будущем.

Врожденный вывих бедра (МКБ-10 - Q65) считается очень сложным нарушением нормального развития тазобедренного сустава, которое обязательно нужно лечить незамедлительно после выявления проблемы, чтобы предотвратить развитие осложнения.

Врождённый вывих бедра довольно распространённое нарушение, которое по целому ряду причин сложно диагностировать на ранних стадиях. Тем не менее, чем раньше оно будет определено, чем раньше будет назначено лечение, тем легче будет устранить патологию и снизить риск развития дальнейших изменений. А ведь нарушения в костной системе – это всегда очень серьёзно.

Известно, что среди девочек вывих бедра встречается до десяти раз чаще, чем среди мальчиков. Возможно, это связано с отличиями в строении бедренного сустава. Сочленения в тазовой области у женщин по определению более подвижны. Вывих бедра может быть односторонним, а может и двусторонним. Во втором случае поражены будут оба сустава. К счастью, двустороннее поражение встречается в несколько раз реже. Впрочем, лечение в обоих случаях ничем не отличается.

Долгое время считалось, что врождённый вывих тазобедренного сустава - следствие травм в родовом периоде, а значит, неправильных действий врача. Реже говорили о различных воспалительных процессах. Однако последние исследования патологии показали, что причина её кроется в нарушении внутриутробного развития ребёнка – дисплазии.

Спровоцировать отклонение могут разные факторы, например, инфекционные заболевания матери в период вынашивания, злоупотребление медикаментозным лечением, неблагоприятная экологическая обстановка в месте, где проживает будущая мама или же в месте её работы. Все это негативно влияет на процесс развития плода, в частности, способно вызвать нарушения в развитии опорно-двигательной системы.

Дисплазия – это первичное нарушение в развитии, которое неизбежно влечёт за собой другие. Недоразвитие костей таза приводит к частичному или полному разобщению поверхностей сустава, и головка постепенно выходит из суставной впадины. Кроме того, дисплазия существенно влияет на скорость окостенения, снижая её.

Выделяют три степени дисплазии:

1. Нарушения могут затронуть только суставную впадину, при этом шейка и головка бедра полностью нормальны. В этом случае говорить о вывихе рано.
2. Дисплазия плюс врождённый подвывих бедра, когда головка несколько смещена относительно суставной впадины, но полностью из неё ещё не вышла.
3. Врождённый вывих бедра, когда суставные поверхности разобщены, и головка бедра вышла из суставной впадины полностью.

Возможные осложнения

Если вовремя не вылечить врождённый вывих, то есть риск столкнуться с весьма серьёзными осложнениями как в детстве, так и во взрослом возрасте. Прежде всего, дети с такой патологией, как правило, значительно позже начинают ходить. При этом походка у них изменена. При одностороннем вывихе ребёнок прихрамывает на больную ногу, а при двустороннем его походка начинает напоминать утиную.

Из-за постоянной хромоты и наклона корпуса в одну сторону у ребёнка может развиться сколиоз – искривление позвоночника.

Естественно, что невылеченный вывих бедра вызывает постепенную деформацию костных тканей, уплощение костей сустава, уменьшение суставной щели, дальнейшее смещение головки сустава. У взрослых такие нарушения лечатся только путём оперативного вмешательства и полной заменой головки сустава на металлический аналог.

Симптомы и диагностика патологии

Очень важно вовремя диагностировать врождённый вывих тазобедренного сустава у ребёнка. Однако процесс диагностики усложняется тем, что тазобедренный сустав лежит глубже любого другого. Он плотно прикрыт мышечной и жировой тканью. Это значит, что его невозможно прощупать руками. Приходится положиться на не самые точные признаки заболевания.

Существует несколько симптомов, по которым можно заподозрить наличие вывиха бедра уже в роддоме, в первые дни после рождения. Однако все они весьма условны, и, увы, вовсе не обязательны. Поэтому новорождённых осматривают очень тщательно. Первый раз это делают в роддоме, второй раз – в первые дни после возвращения матери и ребёнка в свой дом, затем на профилактических осмотрах в месяц, полгода и год.

Как правило, после того, как ребёнок начинает ходить, наличие вывиха бедра становится очевидно. Но, увы, это уже достаточно поздно. Костные изменения уже начались, и вправить бедро без последствий проблематично, процесс этот долгий и сложный.

Первое, что делает ортопед, осматривая новорождённого, это укладывает на спинку, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и аккуратно, без усилий, разводит в сторону. В норме у ребёнка ножки в таком положении разводятся на 160–180 градусов. Вывих бедра значительно сужает этот угол . Особенно если поражение двустороннее.

Однако важно помнить, что виной такому положению может быть не только вывих бедра, но и временный тонус мышц ног ребёнка. Во время осмотра это вполне естественно, ведь ребёнок напряжён.

Ещё один симптом врождённого вывиха бедра носит название симптом Маркса, или симптом щелчка . Действия врача будут аналогичны предыдущему варианту. Однако в этом случае больше внимания уделяется не тому, как именно разводятся ножки, а звукам. Со стороны вывиха будет слышен сухой щелчок. Обычно он довольно тихий, однако иногда его можно услышать и на расстоянии.

Если положить ребёнка на животик и вытянуть его ножки, то в случае вывиха бедра можно будет наблюдать некоторую асимметрию кожных складок на ягодицах. С поражённой стороны складка может располагаться ниже и иметь большую глубину.

Ещё один симптом – укороченные ножки . Однако в первые дни после родов это заметить довольно сложно, так как разница в длине ножек будет незначительной. Для того чтобы определить этот симптом, ребёнка снова укладывают на спинку, сгибают ножки в коленях и в бедренном суставе и смотрят на колени. Если они находятся на разном уровне, то можно предположить вывих.

Нередко бывает, что врождённый вывих влияет и на соседние суставы. В этом случае определить его можно по так называемой наружной ротации нижних конечностей: стопа слегка вывернута наружу .

К сожалению, эти симптомы могут и не проявляться. А могут говорить о совершенно других заболеваниях. Поэтому при малейшем подозрении на врождённый вывих бедра, ребёнка направляют на ультразвуковое исследование и рентген. Только так можно достоверно поставить диагноз и вовремя начать лечение.

Как уже говорилось, в более старшем возрасте определить вывих бедра можно также по изменённой походке. Кроме того, у ребёнка можно обнаружить несколько других характерных симптомов, названных в честь тех исследователей, которые и выявили связь между симптомом и заболеванием. К ним относятся симптом недостаточности ягодичных мышц (его называют симптомом Дюшена-Тренделенбурга), симптом неисчезающего пульса и целый ряд других. А вот болевых ощущений у детей с вывихом бедра обычно не наблюдается.

Как помочь ребёнку?

Выделяют два возможных метода лечения врождённого вывиха тазобедренного сустава – консервативное и оперативное. К счастью, даже в тяжёлых случаях двустороннего вывиха при своевременной постановке диагноза, как правило, удаётся обойтись консервативным методом.

Именно поэтому он считается ведущим и заключается в индивидуальном подборе специальной шины , которая фиксирует ножки новорождённого в одном положении: согнутыми в коленях и в тазобедренных суставах и разведёнными слегка в сторону.

Таким образом головка бедренного сустава постепенно вправляется на место. Важно, чтобы это происходило медленно, без спешки и резкости. В противном случае можно повредить костную ткань, что приведёт к ещё большим проблемам.

Считается, что в год вывих уже основательно запущен, но даже в такой ситуации исправлять его стараются именно консервативными методами. Только совсем уж в застарелых случаях прибегают к операции.

Что ещё можно посоветовать родителям, которые столкнулись с проблемой врождённого вывиха тазобедренного сустава у своего маленького ребёнка? Прежде всего, соблюдайте осторожность. Сейчас в моду вошли различные гимнастика и массаж для детей, однако важно понимать, что для малышей с врождённым вывихом подходят далеко не все упражнения и приёмы массажа.

Для массажа в случае такой патологии характерна более тщательная и интенсивная обработка поясничной и ягодичной области. Также внимание уделяется тазобедренным суставам. Однако важно не делать резких, дёргающих движений.

Отдельно стоит сказать о пеленании детей. Долгое время приветствовалось тугое пеленание, когда ножки ребёнка стянуты. Считалось, что в этом случае ножки будут прямее. На самом деле такое положение ног для новорождённых неестественно. За долгие месяцы в утробе матери, малыши привыкают к положению с согнутыми ногами. Особенно вредно тугое пеленание для детей с вывихом бедренного сустава, но и на здоровых детей положительного влияния оно не оказывает. Более того, для развития в столь малом возрасте движения имеют огромное значение. Поэтому идеальным вариантом будет одевать ребёнка в ползунки. Если же вы всё-таки предпочитаете пеленать, то не старайтесь как можно туже закрутить ножки, оставьте ребёнку возможность сгибать и двигать ими по желанию. Тугое пеленание лишь усугубит ситуацию с вывихом тазобедренного сустава, мешая процессу вправления головки в суставную впадину.

Гимнастика для детей с врождённым вывихом бедра

Не помешает малышам с таким недугом и гимнастика. Ниже приведём несколько простых и эффективных упражнений. Помните о том, что все они должны выполняться без приложения дополнительных усилий.

Упражнение 1. Положите ребёнка на животик. Слегка разотрите ягодицы и внешнюю поверхность бедра. Теперь аккуратно отведите в сторону согнутую ножку ребёнка и зафиксируйте ее в таком положении.

Упражнение 2. Ребёнок лежит на животе. Возьмите его за щиколотки и сведите стопы, колени же в это время, наоборот, должны быть разведены. Таз прижмите к опоре.

Упражнение 3. Положите ребёнка животиком на мяч, так, чтобы ему пришлось удерживать ножки на весу.

Упражнение 4. Переложите ребёнка на спинку. Аккуратно и медленно сгибайте и разгибайте ноги в бедренных суставах, а также разводите их в стороны. Делать это нужно осторожно, ни в коем случае не торопитесь, не дёргайте ребёнка и не давите на ножки силой. Движения должны быть естественными.

Как видите, эта гимнастика направлена на расслабление мышц. В ней очень много статичных положений, фиксаций и медленных, плавных движений. А вот быстрые и резкие полностью исключены. Это связано с риском ещё больше повредить ослабленный сустав.

Из-за ухудшения экологической обстановки, халатного отношения многих женщин к вынашиванию ребёнка, врождённый вывих бедра встречается всё чаще. Врачи очень много внимания уделяют своевременной диагностики этой проблемы у детей. Однако и родители должны полностью полагаться не только на мнение врачей, но и на собственную осмотрительность.

Внимательно следите за своим малышом и при малейших подозрениях на врождённый вывих бедра сразу же обращайтесь к педиатру. Врач осмотрит ребёнка и при необходимости направит его на осмотр к ортопеду. Только внимательное отношение к ребёнку с первых дней жизни гарантирует своевременное определение проблемы и излечение малыша до развития серьёзных осложнений.

К счастью, врождённый вывих бедра - нарушение хоть и частое, но достаточно легко исправимое. Поэтому не стоит паниковать, услышав этот диагноз. Просто чётко выполняйте назначения врача, и всё с вашим ребёнком уже совсем скоро будет хорошо.

Консультация специалиста о признаках врождённого вывиха бедра у малышей

Мне нравится!

Многие годы существовало несправедливое мнение, что врожденный вывих бедра - результат неосторожных действий акушеров при появлении ребенка на свет. Возможно, в каких-то очень редких случаях вывихи случаются и в родильных домах, однако врожденный вывих - заболевание совершенно иное и гораздо более серьезное. Этот недуг формируется внутриутробно. Из-за неправильного развития сустава головка бедра плода оказывается незакрепленной в предназначенной для нее впадине.

На рентгенограммах суставные хрящики не видны, поэтому обнаружить врожденный вывих бедра можно лишь у родившегося малыша. Поэтому настоятельно рекомендуется мамам уже в первые дни вместе с врачом очень внимательно осмотреть новорожденного. Если у младенца одна ножка хотя бы немного короче другой, а ягодичные складки асимметричны, если он как-то неровно лежит и неодинаково отводит ножки в стороны, у вас есть все основания для серьезного беспокойства.

Одним из первых методов профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, самым легким, и в то же время эффективным, является широкое пеленание. Врачи настаивают на том, чтобы именно так пеленали малышей в родильных домах - в том числе и тех, у которых не выявлено никаких дефектов. И только так мамы должны пеленать детей дома до трехмесячного возраста. Делать это совсем не сложно.

Если вы пользуетесь памперсами, то сверху на памперс или под него нужно уложить фланелевую пеленочку, сложенную вчетверо, и зафиксировать ее простой пеленкой, сложенной треугольником. При таком методе малыш оказывается в положении «лягушки», и головка бедра занимает свое место во впадине. Ни в коем случае, а при вывихе бедра тем более, не следует туго пеленать ребенка. И не верьте никому, если станут говорить, что без тугого пеленания ножки ребенка станут кривыми - это предрассудок уже давно опровергнут практикой.

Что происходит когда лечение дисплазии не начинают с первых дней жизни ребенка? Костная система малыша развивается, головка бедра постепенно увеличивается в размерах. В то же время неработающая впадина заполняется соединительной тканью и становится меньше, и вправить в нее увеличивающуюся головку очень скоро может оказаться чрезвычайно трудно. Развиваются очень неблагоприятные вторичные явления: головка бедра смещается вбок или выше от впадины. «Болтающаяся» головка при движениях малыша, словно каток по асфальту, прокатывается по впадине и уминает ее до такой степени, что этот участок перестает расти - в дальнейшем его придется наращивать хирургическим путем.

Настоятельно рекомендуется родителям как можно быстрее после выписки из роддома показать малыша хирургу-ортопеду. К огромному огорчению, некоторые мамы и папы спохватываются поздно и привозят малышей, которые уже начинают ходить, и становится заметно, что они сильно припадают на одну ножку.

Врожденный вывих бедра у новорожденных часто сочетается с другим серьезным заболеванием - гипертонусом приводящих мышц. Бедро не отводится не потому, что его головка не находится во впадине, а из-за перенапряжения природных мышц. Для снятия спазма проводится очень длительное лечение, в котором, кроме ортопеда, участвует и невропатолог. Поздно начатое лечение дисплазии протекает очень тяжело и требует полного взаимопонимания врача и родителей. Длится оно многие месяцы или даже годы, а результат зависит от профессионализма того, кто лечит ребенка, и от тщательного соблюдения родителями всех врачебных рекомендаций.

Даже если удается вправить головку бедра во впадину, то на каком-то этапе развивается остаточный подвывих, потому что именно из-за промедления с лечением у малыша не сформировался правильный сустав. Огромная беда для ребенка, если мама с папой обращаются за помощью к костоправам или каким-либо другим «целителям», обещающим вылечить врожденный вывих бедра за один сеанс. В результате одномоментного, резкого вправления вывиха наступает столько же внезапное нарушение кровообращения и затем развивается грозное осложнение - некроз головки бедра.

Поэтому родители должны помнить, что вылечить это заболевание в короткие сроки невозможно. При очень раннем начале лечения с помощью мягких отводящих прокладок иногда удается вправить вывих за три-четыре месяца. В более сложных случаях для лечения используются стремена Павлика и другие специальные приспособления. Все лечебные средства должны применяться только по назначению ортопеда, а не по совету знакомых, родственников, подруг.

Если лечение начинается в трехмесячном возрасте, то никаких приспособлений уже не назначают, а накладывают функциональную гипсовую повязку. Вправление вывиха под ее воздействием происходит на протяжении одного - шести месяцев. При невозможности вправления вывиха с помощью гипсовой повязки переходят к следующему этапу лечения - делают это под наркозом и добиваются неплохих результатов. Но в отличие от костоправов врачи очень долго готовят ребенка к этой процедуре.

Совсем уж в тяжелых случаях, когда всех этих методов оказывается недостаточно, прибегают к оперативному вмешательству. Иногда вывихнутое бедро оказывается настолько повернутым вокруг своей оси, что приходится делать деторсионную остеотомию. Это корригирующая операция, и бояться ее не нужно. При неразвитой крыше впадины делается пластическая операция, которая так и называется - пластика крыши.

По завершении лечения назначается щадящий режим, соблюдение которого целиком зависит от папы и мамы. Прежде всего он заключается в полном освобождении от школьных уроков физкультуры. Бег, прыжки, кувырки - все это не для вашего малыша. Под запретом находятся: спортивные, динамичные танцы, длительные походы с подъемом тяжестей, и все то что создает излишнюю нагрузку на тазобедренные суставы. Также необходимы лечебные упражнения, направленные на укрепление всех групп мышц, которые эти суставы окружают. То есть для больших и средних ягодичных мышц и мышц живота, которые тоже участвуют в ходьбе. Полезно заниматься плаванием, ездой на велосипеде, но не до усталости.